臻和科技邀请西安交通大学第一附属医院赵伟教授为你解读2022 ESMO胃癌指南中围手术期诊疗部分的更新内容。
胃癌是我国发病率第二位、死亡率第三位的恶性肿瘤[1]。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。早期胃癌患者以内镜下治疗或手术治疗为主，不需要额外进行（新）辅助治疗等；然而进展期胃癌进行手术后，部分患者会出现术后复发或转移，需要进行围手术期治疗，以降低肿瘤分期、清除微转移病灶、降低局部和远处复发的风险和延长患者生存期。下面让我们一起看看2022年最新发布的ESMO胃癌诊疗指南的围手术期诊疗部分的要点内容。
2022ESMO 胃癌诊疗指南——局部胃癌诊疗路径：
在2022年新发布的ESMO胃癌诊疗指南中，局部胃癌(Localised gastric cancer)的诊疗路径如下图所示：
图片来源：翻译自参考文献[2]
对于ⅠA期(T1N0M0)患者，推荐进行内镜下切除或者手术切除[Ⅲ,B]。
内镜下切除：
内镜下切除适应症包括：（1）病灶局限于黏膜层；（2)分化良好的G1-G2级肿瘤；（3）病灶直径≤2厘米；（4）无溃疡病灶。
内镜下扩大切除标准包括肿瘤大小、黏膜下侵犯深度和分化程度【分化程度G1/G2-无溃疡、任何肿瘤直径；分化程度G1/G2 -有溃疡，直径≤30 mm；分化程度G3 -无溃疡，直径≤20 mm；SM1肿瘤（黏膜下层侵犯深度<500μm）】。
手术切除：
对于不符合内镜下切除标准的T1肿瘤，需要采取手术切除。术中淋巴清扫可能仅限于胃周淋巴结以及包括局部的N2淋巴结（根据肿瘤解剖部位的结节组的变化进行D1+淋巴结清扫术）。
对于ⅠB-Ⅲ期(＞T1 和/或 ≥ N0 M0)患者，进行多学科诊疗(MDT)评估：
行胃癌根治术、D2淋巴结清扫术，术前和术后进行化疗；
若由于分期原因或者急诊手术，术前未行新辅助化疗，术后应进行辅助化疗；
手术切除：
对于ⅠB-Ⅲ期肿瘤，需要进行根治性胃切除术。对于膨胀性生长模式(包括肠道组织类型)的肿瘤，如果肉眼近端切缘≥3cm，则可施行胃大部切除术。对于浸润性生长模式(低黏附性/弥漫性组织亚型)的肿瘤，建议近端切缘≥5cm。
围手术期治疗✦
围手术期化疗：
目前，围手术期化疗已成为欧洲和许多西方国家可切除胃癌患者的标准治疗方案。
MAGIC等临床试验结果显示围手术期化疗有效改善Ⅱ-Ⅲ期可切除胃癌患者的5年生存期。
推荐围手术期化疗方案：FLOT(氟尿嘧啶/亚叶酸-奥沙利铂-多西他赛)三联化疗方案，疗程为术前和术后各4个周期。对于不适合进行三联化疗方案的患者，推荐使用氟尿嘧啶联合顺铂或奥沙利铂的双药化疗方案。
研究显示：与ECX方案相比，FLOT方案显著改善患者OS(mOS 50个月 vs 35个月；p=0.012 )，未发现主要的毒性问题。
术后辅助化疗：
推荐辅助化疗方案：若未行术前化疗，建议辅助化疗采用氟尿嘧啶联合奥沙利铂或多西他赛的双药化疗方案，疗程6个月。
胃癌患者辅助化疗荟萃分析显示：与单纯手术相比，基于氟尿嘧啶的化疗方案在5年OS率有6%绝对获益。
与新辅助化疗相比，辅助化疗的耐受性较差，而且新辅助化疗可以缩小肿瘤体积，使更多的患者获得治愈性切除，因此围手术期治疗是首选的治疗方式。
手术方式对辅助化疗的影响：
对于接受了适当手术且复发风险较高的患者(例如，阳性淋巴结状态)，只应给予辅助化疗；
不推荐在R0切除后加用辅助化疗；而对于术前没有接受过新辅助化疗且没有进行适当的D2淋巴结清扫术的患者，可以考虑进行辅助化疗；
对于接受R1切除的患者，可以根据个人情况进行辅助放疗或者辅助化疗，但不作为标准治疗推荐；
对于已接受手术的MSI-H胃癌患者，不推荐进行辅助化疗。若需要在手术前降低肿瘤分期，可以考虑使用FLOT化疗方案，具体疗效有待临床试验数据证实。
研究显示：辅助化疗未给MSI-H胃癌患者带来额外获益。
2022 ESMO 胃癌诊疗指南——局部胃癌诊疗推荐意见：
在做出任何治疗决定之前，进行多学科诊疗（MDT）是必须的 [Ⅳ，B]。
切除：
仅内镜下或手术切除适用于特定的极早期肿瘤（ⅠA期）[Ⅲ，B]。
对于ⅠB-Ⅲ 期胃癌患者，推荐围手术期治疗及根治性胃切除术[Ⅰ, A]。
患者应该在具有丰富经验的手术中心接受D2淋巴结清扫术 [Ⅱ，B]。
围手术期化疗：
对于ⅠB期及以上的可切除胃癌患者，推荐进行围手术期（术前及术后）化疗 [Ⅰ, A]。
应尽可能给予包含氟尿嘧啶、铂类化合物和多西他赛的三联化疗方案[Ⅰ，A]。
在能够耐受化疗药物毒性的前提下，FLOT方案是围手术期化疗的标准治疗方案 [Ⅰ, A；ESMO-MCBS量表 1.1版本评分：A]。
对于不适合进行三联化疗的患者，推荐使用氟尿嘧啶联合顺铂或奥沙利铂 [Ⅱ, B]。
辅助治疗：
对于手术前没有接受术前新辅助化疗的ⅠB 期及以上的患者，推荐使用辅助化疗 [Ⅰ, A]。
对于R0切除的患者，术后放疗没有显示出额外获益，因此不推荐使用 [Ⅰ, D]。
对于接受过围手术期化疗或术后化疗的患者，术后放疗没有显示出额外获益，不推荐使用 [Ⅰ, E]。
对于术前没有接受过新辅助化疗且未行 D2 淋巴结清扫术的患者，应考虑给予辅助放化疗 [Ⅰ, C]。
对于R1切除的患者，可以根据个体情况进行辅助放疗或辅助化放疗，但不作为标准治疗推荐 [Ⅳ, C]。
对于接受胃癌根治术后的 MSI-H 患者，不推荐进行术后辅助化疗 [Ⅳ，D]。但是如果术前需要进行肿瘤降期，推荐使用FLOT方案化疗。
除上述推荐意见以外，ESMO指南中也指出：在胃癌围手术期化疗的相关试验中，术前与术后的化疗方案基本是相同的。若患者对新辅助化疗应答不佳，是否应该使用不同的治疗方案尚不清楚，有待临床试验进行验证。目前尚不能确定额外的术前放疗对围手术期化疗的潜在益处，相关临床试验正在进行中。接受R1切除的胃癌患者尚缺乏明确的循证医学证据指导围手术期治疗，需要综合考虑术后体能状态(PS)、合并症和其他肿瘤危险因素，包括淋巴结状态等不同个体情况进行决策。对于MSI-H患者围手术期治疗，未来免疫联合化疗/免疫单药治疗或能成为替代治疗选择。
本文小结
1
对于ⅠB期及以上的可切除胃癌患者，推荐进行围手术期化疗；能够耐受化疗药物毒性的前提下，FLOT方案是围手术期化疗的标准治疗方案。
2
对于术前没有接受新辅助化疗的ⅠB期及以上的患者，推荐使用辅助化疗。
3
新辅助化疗效果不佳的后续方案选择、术前放疗是否能使围手术期化疗获益以及适合R1切除患者的围手术期治疗方案等，有待开展临床试验进行验证。
参考文献：
[1] 郑荣寿, 等. 中华肿瘤杂志.2019,41(1):19-28.
[2] Lordick F, et al. Ann Oncol. 2022,33(10):1005-1020.
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