中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科学组,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会,等.腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2020版)［J］.中华消化外科杂志,2020,19(7):714-719. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200611-00433.
Chinese Hernia College of Surgeons; China Hernia Society; Chinese Hernia Surgery Industry and Clinical Research Society, National Association of Health Industry and Enterprise Management; et al. Expert consensus on standard process of ambulatory surgery for inguinal hernia (2020 edition)［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(7):714-719. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200611-00433.
陈杰教授
唐健雄教授
申英末教授
通信作者：陈杰 唐健雄 申英末
首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科
复旦大学附属华东医院普外科 疝和腹壁疾病治疗与培训中心，上海
首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科
日间手术在全世界有多种定义，国际日间手术协会(IAAS)推荐的日间手术定义为：患者在1个工作日完成手术或操作并出院，不包括在诊所或门诊施行的手术或操作。需留夜观察患者称为“日间手术—延期恢复患者”，其定义为：在日间手术中心(独立单位或在医院内)治疗的患者，需要延期恢复(在医院留夜观察)，次日出院。2015年由原国家卫生和计划生育委员会和卫生发展研究中心支持和指导发起成立了中国日间手术合作联盟(CASA)，正式发布中国日间手术定义：患者在1 d(24 h)内入院和出院，完成手术或操作。有2点补充说明：(1)日间手术是计划性手术和操作，不含门诊手术。(2)日间手术住院延期患者，住院最长时间≤48 h［1］。目前成人腹股沟疝日间手术主要指腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)及开放腹股沟疝修补术，儿童腹股沟疝日间手术主要指腹腔镜及开放腹股沟疝疝囊高位结扎术。日间手术具有缩短平均住院时间、降低医疗费用、加速患者康复的优点，能有效提高医疗资源的利用率［2］。腹股沟疝是外科的常见病、多发病，在我国发病率很高，因此，开展腹股沟疝日间手术具有可观的社会经济价值。
目前，全国每年施行的腹股沟疝日间手术数量已经占所有日间手术病种中的第2位(仅次于白内障手术)。以日间手术方式施行腹股沟疝修补术，对手术、麻醉及围术期管理提出了更高要求，但国内外均缺乏规范、统一的流程，不利于日间手术的效果评价、质量控制和进一步推广。目前腹股沟疝日间手术开展越来越广泛，在此背景下，国内相关领域专家结合文献和国内推广的实际情况，对《腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2019版)》进一步修订，形成《腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在为腹股沟疝日间手术规范化、标准化流程的建立提供参考。
医院可根据实际情况建设腹股沟疝日间手术设施，为患者提供方便、快捷、高效、安全的医疗服务和就医环境。腹股沟疝日间手术设施功能上应包含综合服务区(接待服务台、出入院办理、患者及家属等候区)，日间手术区和日间手术病房护理单元［3］。设计过程中应充分考虑患者、医师及工作人员的需求［4］。
日间手术团队是开展日间手术的基础。首先应组建由外科专科医师、麻醉医师、护理人员、日间手术管理者共同组成多学科、多部门的日间手术团队，其中医师的职能分为门诊、病房、手术、麻醉和社区等，护理的职能包括预约排程、健康教育、病房、手术室和术后随访等［5-7］。管理团队需制订日间手术运行规则，随时关注日间手术的运行状态，发现问题并及时协调处理，由日间手术中心负责人和护士长负责日常管理［7］。
医院应设立日间手术管理委员会并制订工作职责。该委员会在医院授权下定期组织各成员召开例会，研究日间手术各项重大管理决策及协调各相关部门配合［7］。
腹股沟疝日间手术患者住院时间短，周转速度快，各种程序简约化。这提高运作效率的同时可能增加医疗风险，准入制度的建立是降低日间手术风险的重要保障。腹股沟疝日间手术准入制度应包括手术准入、患者准入和手术医师准入。
腹股沟疝日间手术的运行流程包括外科门诊、麻醉门诊、手术预约、术前宣传教育、入院手术、术后观察、出院及术后随访等步骤［5-7］。腹股沟疝日间手术的运行流程包括2种模式：(1)患者在外科门诊完成术前检查和麻醉评估，在日间手术中心预约住院后于手术日办理住院，并完成手术及术后观察，当日办理出院。(2)患者在外科门诊就诊后至日间手术中心预约住院，并于住院后当日完成术前检查和麻醉评估，安排次日完成手术，手术观察后当日办理出院。各个日间手术中心可根据自身条件和情况选择适合的运行模式，且2种模式均属于腹股沟疝日间手术的标准运行流程。疝外科日间手术运行过程中，需要医院多部门支持和配合，团队成员来自多学科、多部门，工作分为多种岗位。因此，需要制订相关的各项工作制度和各个岗位的工作职责，同时定期组织相关人员进行学习，畅通各个岗位的交流沟通渠道，对实际工作中发现的问题及时沟通并解决［7］。
国内日间手术有3种运行模式：(1)分散收治、分散管理。(2)分散收治、集中管理。(3)集中收治、集中管理［5,7］。本共识推荐以集中收治、集中管理为主。根据医院的组织架构和实际运行情况进行选择。在日间手术开展初期，根据医院实际运行情况建立激励机制推进日间手术开展。
对日间手术的业务量、医疗资源的使用效率及医疗费用情况等进行分析，以了解日间手术的运行状态，进一步评价日间手术的社会效益和卫生经济效益，及时发现和解决运行过程中出现的问题。
患者满意度调查可以促进日间手术运行流程的改善，通常委托第三方机构进行，调查内容包括就医过程满意度、治疗效果满意度、医护人员服务态度满意度、医患沟通和出院指导满意度等［5,7］。
选择患者时除满足手术适应证外，还需考虑手术禁忌证，如无发热、无严重合并疾病、美国麻醉医师协会分级(ASA)≤Ⅱ级等［8］。同时还要符合日间手术运行流程的要求。ASA Ⅲ级患者合并其他疾病稳定期>3个月，经过严格评估及准备，亦可接受日间手术。年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，应结合手术、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。
日间腹股沟疝修补术的适应证是单纯性腹股沟疝，包括斜疝、直疝、股疝，简单的腹股沟复发疝等。禁忌证包括腹股沟嵌顿疝、绞窄疝、巨大疝、难复疝等，以及身体一般状况差、ASA>Ⅲ级等情况［9］。此外，还要求患者出院后有成年人陪护等［7,9］。
成人腹股沟疝无张力修补手术方式目前主要分为两大类，即开放腹股沟疝修补术及腹腔镜腹股沟疝修补术［10］。腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括：经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)、完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)及腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。其中TAPP及TEP较常用。开放腹股沟疝无张力修补术主要包括：平片修补术(Lichtenstein手术)、网塞-平片修补术(如Rutkow、Millikan手术)及腹膜前间隙修补术(如Gilbert、Kugel、D10手术等)［11］。目前人工合成疝修补材料以聚丙烯、聚酯、聚偏二氟乙烯最为常见，较广泛应用于临床［12-13］。此外，脱细胞基质材料生物补片及人工合成可降解材料补片作为一类可吸收、降解的材料，在腹股沟疝修补术中的临床应用也越来越广泛［14］。
儿童腹股沟疝手术方式主要指腹腔镜及开放腹股沟疝疝囊高位结扎术。年龄>14岁的青少年腹股沟疝患者，可根据具体病情，选择使用可降解材料补片行无张力疝修补术，以弥补该年龄段患者单纯行疝囊高位结扎术后疝复发率偏高的问题［15］。
各种手术方式均有各自的适应证，可由有经验的专科医师遵循“个体化治疗”的原则，根据患者具体情况选择手术方式及使用的疝修补材料［16］。
腹股沟疝日间手术的术前检查项目应根据患者病情、麻醉方案确定，应包括腹股沟区超声、血常规、血型、传染病指标(HBV、HCV、梅毒、HIV)、凝血功能、血糖、肝肾功能、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声等检查。所有术前检查要求在预定手术日期前2周内完成，以便及时完成入院前评估，以保证检查结果的准确性和时效性［8］。如果检查结果异常或患者病情发生变化，需进一步安排针对性检查(如腹部CT检查等)或复查能反映病情变化的相关检查项目。
对于需要静脉强化或全身麻醉的腹股沟疝日间手术患者，术前必须进行正规的术前麻醉评估，鼓励建立麻醉评估门诊，以保证患者安全，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消，同时减轻患者对手术麻醉的焦虑［17］。评估内容参见中华医学会麻醉学分会制订的《日间手术麻醉专家共识》［8］。
临床医师应对腹股沟疝日间手术患者中静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)高发人群进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果及时行VTE预防。对于长期服用抗凝药物并需要进行外科手术的患者，临床医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围术期的抗凝药物管理。评估内容参见中华医学会外科学分会制订的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［18］。
手术预约排程是手术室资源调配控制的关键环节：(1)核对患者信息及检查结果，确保患者符合日间手术准入条件。(2)熟悉医师手术计划。(3)知晓手术间功能安排，以保障手术资源有效利用。(4)启动日间手术优先排程。(5)信息录入准确。(6)认真进行审核，保证手术排程准确［7］。
健康教育能降低外科手术对患者带来的心理应激反应，缩短手术患者的住院时间，节省医疗费用，减轻患者焦虑和术后疼痛等。入院前宣传教育内容包括：(1)手术及麻醉方式、可能出现的并发症及解决方案。(2)服药患者的停药计划，如利血平及抗凝药物停药或替代治疗，吸烟患者术前2周戒烟。(3)告知患者禁食禁饮方案［8］。(4)告知入院时间、住院地点、手术时间、医疗文书资料的准备、患者自身的准备、家属陪伴等相关内容。教育方式包括图文资料、口头宣讲、视频教育等，原则是采用患者易接受、效果好的方式。
入院后术前需再次判断是否符合日间手术标准，剔除不符合日间手术条件的患者，按照病情状况转入相应专科病房继续诊断与治疗。术前再评估是降低日间手术风险、保证患者符合腹股沟疝日间手术条件的重要步骤，术前再评估和门诊筛选日间手术患者是两个独立过程，起到互相验证、互相补充的效果。遇下列情况之一，手术应考虑延缓实施：(1)Hb≤70 g/L。(2)PLT<100×109/L。(3)纤维蛋白原<2.0 g/L。(4)血钾浓度<3.0 mmol/L。(5)血钠浓度≤125 mmol/L。(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常。(7)3～6个月内发生心肌梗死。(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病。(9)急性上呼吸道感染未痊愈。(10)预定手术区域内有感染病灶存在。
手术过程中，手术医师要根据患者手术的具体情况再次判断是否符合日间手术标准；术中如出现严重粘连、出血难以控制等意外情况时应及时处理，术后转入专科病房(如有必要可转入重症监护病房)继续观察，不应追求日间手术而忽视手术的安全性［19］。手术操作以微创外科、精准外科理念为原则，减少手术创伤。
参与日间手术过程的人员，均要熟悉日间手术的操作规范，手术过程物料均需术前充分准备。
开放腹股沟疝修补术可在局部麻醉下完成［20］。局部麻醉主要是指局部神经阻滞麻醉、局部区域阻滞麻醉、表面浸润麻醉等局部麻醉方法。其中局部神经阻滞麻醉是针对腹股沟区的髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的阻滞麻醉，也包括在超声检查引导下对以上神经进行的高位神经阻滞麻醉。复杂开放腹股沟疝修补术或局部麻醉效果不佳时需局部麻醉强化麻醉、静脉全身麻醉或椎管内麻醉。腹腔镜腹股沟疝修补术需要全身麻醉。所需具体麻醉方式可由麻醉医师根据病情选择个体化麻醉方案。
(1)麻醉药物选择：麻醉药物的选择原则是起效快、作用时间短，镇痛镇静效果好，镇痛时间长，对心肺功能影响轻微，恶心、呕吐等不良反应少［8］。腹腔镜腹股沟疝修补术需要良好的术中肌松，但由于手术时间较短，应尽量选用短效的非去极化肌松药物。可应用预防恶心、呕吐的药物。
(2)术中监测：除常规监测项目外，腹腔镜手术时建议监测呼气末CO2。
(3)气道管理：全身麻醉手术患者可根据患者的基本情况及手术方式选择气管插管或喉罩。应关注腹腔镜腹股沟疝日间手术术中气道压力增高和碳酸血症对机体的影响。
开放腹股沟疝修补术中可以使用罗哌卡因、布比卡因等长效镇痛麻醉药配合利多卡因施行神经阻滞麻醉，可有效增加术后镇痛时间，使患者有更好的术后镇痛体验。在排除外科情况的基础上，疼痛治疗原则上选择以口服、局部镇痛为主。近年来，提倡非阿片类药物和阿片类联合应用，减少阿片类药物用量。非甾体类抗炎药物被美国及欧洲多个国家推荐为基础用药，若无禁忌证应首选非阿片类药物，推荐使用选择性环氧化酶-2抑制剂，片剂作为口服续贯镇痛药物。
腹股沟疝日间手术由于创伤较小，疼痛强度低，上述镇痛手段通常疗效较好，不需要自控镇痛。
腹股沟疝日间手术恢复较快，术后可以很快恢复正常生活，术后护理难度相对较小，但仍应注意：(1)密切观察病情变化并给予有效处理。(2)患者清醒后体位可采取自由舒适体位，鼓励术后早期经口进饮进食。(3)鼓励患者早期下床活动，指导患者术后循序渐进进行活动。(4)教育患者正确认识疼痛，学习使用VAS方法，当VAS≥3分时，遵医嘱进行干预。(5)培训和教育家属，提高患者及家属的自我护理技能［23］。
日间手术的术后应急预案是为了紧急处理患者住院期间发生的突发状况，保证患者的医疗安全。
术后患者出现过敏反应、疼痛不能耐受、呼吸困难等，尤其是术后出现腹痛、腹胀、高热、心率加快和低血压等症状时，需按此预案处置：(1)通知主刀医师或助手查看患者，评估病情，予以相应处置。(2)若患者术后24 h内病情不允许出院，应由主刀医师安排患者转入专科病房进一步观察处理。(3)报告日间手术中心负责人协调处理［6-7］。
出院标准：(1)患者生命体征平稳，意识清楚，有清楚认知。(2)疼痛可耐受或通过口服药得到控制。(3)无腹部症状和体征，无发热、恶心和呕吐。(4)正常步行，有出院医嘱。(5)患者与家属做好出院准备并有成人家属陪护出院。评估工作在决定患者出院前2～3 h进行。出院时评估，可通过麻醉后出院评分(postanesthesia discharge score，PADS)标准评价患者是否达到出院标准，当患者符合PADS标准后，即可出院。出院包括2个方面：(1)PADS评分≥9分。(2)有活动能力的成年人，只需家属陪伴。出院时常规携带口服镇痛药，告知相关注意事项及联系方式。
出院前应再次评估日间手术患者的病情，对于病情不稳定的患者应延长留院观察时间。日间手术应设立必要的退出机制，对于诊断与治疗过程中发现不适合日间病房流程的病例应退出日间手术流程，安排进入专科病房行进一步诊断与治疗。
医师和护士联合制订出院后康复指导的项目及内容，专业护士对出院患者进行病情记录及康复指导，内容包括出院后饮食、活动、服药指导、异常情况报告、复诊提示等，采用社区一体化联动服务，多渠道宣传康复活动相关知识。
应特别书面告知患者出院后1～2周在门诊复查，观察术后恢复情况；如出院后出现腹痛、发热、手术区域发生较严重肿胀等症状，及时与日间手术中心联系或到急诊室就诊。
出院后随访既能解除患者术后的后顾之忧，也能预防和及时发现可能出现的术后并发症，增加患者满意度。电话随访是简单而有效的随访方式。日间手术中心应成立专门的随访中心，建立完善的随访制度，并配备专职随访医护人员，24 h为患者服务，详细记录患者的病情变化或康复情况。于术后1～3 d、7 d和30 d对患者进行随访［7,9］。随访时如患者出现异常情况，随访人员应做如下处理：(1)指导患者或家属做简单的处理或救治。(2)告知患者急诊就诊或通知急诊科处置患者，必要时收治入院。(3)报告日间手术中心负责人，参与协调和沟通［6-7,9］。
临床路径是通过科学的过程管理方法，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊断与治疗计划，一定程度上能提高医疗安全［7］。因此，开展腹股沟疝日间手术时应建立和运用临床路径，使患者从门诊到出院的全部医疗过程均按照统一的程序化诊断与治疗模式进行。
医疗质量与安全评估是实施医疗质量与安全管理的有效手段，可及时发现和解决问题，保障日间手术安全并实现医疗质量与安全的持续改进。IAAS确定的日间手术效能的指标有纳入、入院、过程、结果、效果、安全、患者满意度、投入产出比等［9］。国内采用的评估指标通常包括日间手术床位比例、平均入院等待时间、患者接受术前麻醉评估比例、手术爽约率、当日取消手术率、手术和麻醉不良事件发生率、日间手术室使用率、延迟出院率、非计划再入院率和急诊就诊率、非计划再手术率、术后30 d内病死率、并发症发生率、患者满意度、日间手术费用等［5,7］。
对于腹股沟疝日间手术，还应对临床路径变异率、腹腔镜中转开腹率、腹股沟疝相关并发症(复发、感染、血清肿、出血和慢性疼痛等)发生率、非计划再手术率、日间手术占择期手术的比例等进行分析评估，以此对医院和医师进行医疗质量与安全的客观评价。
腹股沟疝日间手术在24 h内需完成入院、术前谈话签字、麻醉手术、复苏、术后观察和出院手续等程序，在保障医疗文书质量前提下应尽可能简化医疗文书的书写工作，可使用表格病历，既便于医师实际操作，又有助于病历书写的标准化和质量控制。可参照《住院病历书写基本规范》24 h出入院记录书写格式，由医务部、病案管理部和医疗质控部门联合设计程序化表格式日间手术病历［7］。
日间手术病历尽管简化，但仍是患者整个治疗过程客观和真实的记录，具备法律效应，医护人员应当严格按照《住院病历书写基本规范》及时进行病历书写和管理。
我国的日间手术经过10多年的发展，已显现出其在缩短平均住院时间、降低医疗费用、加速患者康复、提高医疗资源利用率等方面的优势［24-25］。在国家和地方政府发展日间手术相关政策的推动下，腹股沟疝日间手术在我国快速发展，产生了较好的社会经济效益，但我国幅员辽阔，地区差异较大，日间手术技术和管理发展水平很不平衡，患者观念、医疗政策、流程管理等方面也影响日间手术的开展［26］。因此，在本共识实施过程中，要根据医院的医疗条件、管理模式、当地政府的支撑政策等具体情况逐步推进。本共识也将根据实施过程中反馈的信息进行更新和修改［27］。
参考文献略
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