胡希恕：大青龙汤实际上是麻黄汤与越婢汤的合方

胡希恕论大青龙汤

 

倪喆鑫  徐晟翔  赵一鸣

 

【摘要】胡希恕先生一生致力于研究《伤寒论》《金匮要略》，对大青龙汤相关条文有着自己独到的见解。他坚持否定伤寒“三纲鼎立”说，认为大青龙汤实际上是麻黄汤与越婢汤的合方，用于治疗伤寒表实无汗烦躁、溢饮，而非“风寒两伤”证。此外，胡希恕先生善于运用大青龙汤治疗肾炎水肿和急性肺炎出现恶寒严重、无汗、烦躁者。

        

    胡希恕先生(1898-1984)，是近代著名伤寒大家。从19岁开始到去世之前，胡希恕先生从未停止过对《伤寒论》《金匮要略》的研究，并不断推翻自己先前的认识，建立更高层次的学术成就。胡希恕先生的弟子们将其学术思想出版成册，以至我们今天还能有幸学习到胡希恕先生较为完整的学术思想。《胡希恕伤寒论讲座》[l]与《胡希恕金匮要略讲座》[2]本讲稿是根据胡希恕先生生前最后一次系统讲解《伤寒论》《金匮要略》的录音整理而成，在最大程度上保留了胡希恕先生学术思想的原貌。现将其中胡希恕先生对大青龙汤的理解与运用整理如下。

1条文解析

1.1《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”

    根据《伤寒论》第3条“太阳病，或己发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”可知，这里的“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”是对太阳伤寒的症状描述，而张仲景却在这里冠以“太阳中风”四字。要理解这条条文，关键在“不汗出”三字上“不汗出”在这里是指此病应当有汗出而不得汗出的意恩“太阳中风”的特点是有汗出，而这四个字就是为了暗示此病里有热，应当有汗出而设置，并暗指与“续自汗出”的越裨汤证有关“烦躁”是因为体内有热，又不能汗出，致使里热无法正常外排而发生。所以，此处并不是真正的太阳中风证。张仲景怕后世误解，在后半段写到“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，说明了如果太阳中风，误用大青龙汤，就会出现“厥逆，筋惕肉”的逆证。因此，此条文不是在论述太阳中风，而是在论述伤寒表实无汗，兼里热烦躁病症的治疗。

1.2《伤寒论》第39条:“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

    太阳伤寒本该脉浮紧，而张仲景却在这里使用“脉浮缓”三字，看上去自相矛盾。太阳伤寒与太阳中风主要区别在于有无汗出及脉象上。此处“伤寒”二字是为了用于表示“无汗”的症状而故意设置，不是指真的太阳伤寒“身不疼，但重”是体表有水气的缘故，体表有水气，但是还没有到水肿的严重程度，水气还可以在体表下游走，水气走到哪里，哪里就会出现沉重的感觉，所以说“乍有轻时”。“无少阴证”四字当与《金匮要略.水气病脉证并治第十四》“水之为病，其脉沉小，属少阴;浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即己，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者一宜杏子汤”参看。少阴水气病，脉应当沉小，治疗应当用麻黄附子细辛汤;风水脉浮而不小，则用杏子汤，也就是大青龙汤。所以此条文不是在论述太阳伤寒，而是在论述水气外郁体表而形似伤寒病的表现与治疗。

1.3《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”

    “饮水流行，归十四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”溢饮是一种体内水饮流到体表，主要在四肢，四肢沉重疼痛，本应该汗出而不汗出，并带有表证的疾病。治疗溢饮可以用大青龙汤也可以用小青龙汤。大青龙汤中有石膏，患者一要有口舌干、恶寒严重的症状才可使用。若患者无口舌干，却有肺饮、咳嗽喘息等症，则用小青

龙汤。

1.4《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“水之为病，脉沉小者，属少阴;浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即己，脉沉者，宜麻黄附子汤;浮者，宜杏子汤。”

    表证有阴阳2种病性，属阳的，是太阳表证;属阴的，是少阴表证。水肿兼表证，脉沉者，属阴性，当是少阴水肿病;脉浮者，属阳性，是风水病。临床遇到水肿，无论是少阴病，还是风水，都可以用发汗治疗。若患者是虚胀，体内气肿，则不可以发汗治疗。发汗的方法当根据病情决定，水肿属少阴病的，当用麻黄附子细辛汤治疗;是风水病，可以用杏子汤，也就是大青龙汤治疗。

1.5《伤寒论》第48条:“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒……若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”

    二阳并病是指太阳表证未罢，出现阳明里证。表实证出现涩脉在理论上是讲不通的，这里应当是浮脉“涩”是错字，此处不能敷衍古人的说法而将“涩”解释为血虚津液少，或者邪盛阻碍血行。条文中描述的不汗出而烦躁等情况便是大青龙汤证，必用大青龙汤不可。

2方药分析

    胡希恕先生善于运用分解法分析大青龙汤的作用，认为大青龙汤实际上是麻黄汤与越裨汤的合方。大青龙汤是由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏7味药组成，包含了组成麻黄汤的麻黄、桂枝、杏仁、甘草4味药与组成越裨汤的麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草5味药。

    胡希恕先生认为《伤寒论》第38条描述的是伤寒表实无汗，兼里热烦躁病症的治疗“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”这是伤寒表实的症状“烦躁”是因为里热法当汗出，而今伤寒表实汗不得出，里热不得外泄。据《伤寒论》第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”可知，麻黄汤可治疗太阳伤寒表实证，可以帮助人体发汗、解热、除痛。从《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越裨汤主之”可知，越裨汤可用于治疗风水，身热不断汗出。“太阳中风”四字与越裨汤“续自汗出”相对应，张仲景用此四字暗指此病里热当有汗出，宜用越裨汤治疗。《伤寒论》第39条论述水气外郁体表而形似伤寒病的表现与治疗，故用麻黄汤发其汗，解其表实，用越裨汤清其热，治其水气。因此，他认为大青龙汤实际上是麻黄汤与越裨汤的合方。大青龙汤中麻黄用量为六两，折合现在18g，而麻黄汤中用麻黄只有三两，折合现在9g，并且大青龙汤中麻黄还配伍桂枝、杏仁、生姜，可知大青龙汤发汗力量峻猛，非一般轻症所能用，患者必有表实证伴恶寒非常严重时才可使用。“烦躁”是石膏证。石膏可清热治疗烦躁，配伍麻黄本不发汗，但整个方子用于大发汗，所以麻黄用量不可小。

    胡希恕认为在临床上大青龙汤证当与葛根汤证着重鉴别。二者都有表实无汗、恶寒严重的症状，主要区别在于大青龙汤证必有烦躁、口舌干的的内热症状，而葛根汤证有项背强的症状。

3否定“三纲鼎立”说

伤寒“三纲鼎立”说在喻吕手中完善。喻吕在《尚论张仲景伤寒论》写到:“至伤寒六经中，又以太阳一经为大纲，而太阳经中，又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲[3]。”《医宗金鉴·删补名医方论》在论述大青龙汤时写到:“何以知风寒两伤、营卫同病?以伤寒之脉而见中风之证，中风之脉而见伤寒之证也。名大青龙者，取龙兴云雨之意也。治风不外乎桂枝，治寒不外乎麻黄，合桂枝麻黄二汤以成剂，故为兼风寒中伤者主之[4]。”从中不难知道，众多医家就是根据《伤寒论》第38条与第39条条文得出大青龙汤证是风寒两伤之证，当合用麻黄汤治寒与桂枝汤治风，即“风寒两伤用大青龙汤”的结论。

而胡希恕认为这种“三纲鼎立”说是不成立的。《伤寒论》第38条不是在论述太阳中风，而是在论述伤寒表实无汗，兼里热烦躁的治疗。“太阳中风”四字是张仲景故意设置，用来说明大青龙汤证存在应当汗出的趋势，并暗示当使用越裨汤，并不是指在太阳中风的基础上又患太阳伤寒。同样的，胡希恕认为《伤寒论》第39条不是在论述太阳伤寒，而是在论述水气病的表现与治疗，与太阳伤寒无关“伤寒”二字是为了描述此病无汗出的症状而设置。此外，胡希恕先生认为桂枝汤证与麻黄汤证中都无烦躁一症，风寒两伤后却出现了烦躁，这难以用“三纲鼎立”说解释。

4临床应用

    胡希恕先生认为根据《伤寒论》与《金匮要略》的相关条文，大青龙汤可以治疗伤寒表实无汗，兼有里热烦躁者，亦可以用来发汗而祛在表水气，治疗溢饮。此外，胡希恕先生根据经验，认为大青龙汤在临床上可以用于肾炎水肿和急性肺炎出现恶寒严重、无汗、烦躁者的治疗，并指出大青龙汤发汗峻猛，汗出过多可致亡阳甚至死人，所以要准确辨证、谨慎使用，方中麻黄用量不要轻易用到六钱(18g)。以下列举胡希恕先生运用大青龙汤医案2则。

病例1[5]:张某，女，51岁。初诊日期1964年9月25日:近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病，与大青龙汤:麻黄六钱(18g)，桂枝二钱(6 g)，杏仁三钱(9 g)，生姜三钱(9 g)，大枣四枚，炙甘草二钱(6 g)，生石膏三两(90g)。

    结果:上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴场加减，调理一向而愈。

    按:肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，而症候己变为他证。医者应当知有是证，用是方。

    笔者按:此案例中患者乃伤寒表实兼里热烦躁，是非常典型的大青龙汤证，与《伤寒论》第38条以及第48条描述相近。胡希恕先生辨证准确，1剂汗出热退，后用半夏厚朴汤调理而愈。从此案例中可见胡希恕先生辨证准确，善用经方组合治疗疾病。

    病例2[6]:刘某，女性，32岁，病例号100382,1965年3月15日初诊。五年来浮肿、时常低烧，经检查诊为“慢性肾盂肾炎”“胆道感染”。近症:面目四肢皆肿，小便频而量少色黄，大便时干，干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查:蛋白(++)、脓球(++)、红血球(++)、上皮细胞(+)。脉浮微散。此属水气外郁肌肤，治以发汗以行水，与大青龙汤加味:

麻黄18克，桂枝10克，生姜10克，大枣4枚，杏仁6克，

炙甘草6克，生石膏45克，苍术12克

    结果:上药服30余剂，头晕心烦减，面目浮肿减，午后仍低热，下肢浮肿仍明显，继加减服用，或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，1965年11月7日复诊，右胁痛减，膜胀、头晕、心烦己，下肢浮肿轻微，体温正常，尿常规检查:蛋白(-)，脓球(-)，白血球(0-4)，红血球(1-3)，上皮细胞(+)。

    笔者按:此案例中患者所患为是阳性水肿，兼有表证并伴里热，其症状特点与《伤寒论》《金匮要略》条文相近。此病案中大青龙汤加味用至30余剂，此非常人敢为，从中可见胡希恕先生辨证准确，胆大心细，着实让人佩服。

小结胡希恕先生治学严谨，对《伤寒论》与《金匮要略》的研究精当深刻，在治学的同时扎根临床，在细细揣度张仲景临床用药心理之后，对书中有争议的条文提出了自己独到的见解，并将古方今用，胆大心细，别出心裁，令人读之有醍醐灌顶之感。他敢于质疑，敢于创新，坚持否定伤寒“三纲鼎立”说，认为大青龙汤是麻黄汤与越裨汤的合方，主要用于治疗伤寒表实无汗烦躁、溢饮，而非“风寒两伤”证，并在临床医疗实践中总结经验，善于运用大青龙汤治疗肾炎水肿和急性肺炎出现恶寒严重、无汗、烦躁者。从胡希恕先生对大青龙汤这一经方的研究实践中我们可知，对于经典的学习我们不应该只囿于书本，当学习胡希恕先生的治学思路与精神，学有思，挖掘其背后更深层次的内容，并将其运用于临床，用实践来提高自己的水平。