护士A带着初入临床的实习同学给患者注射胰岛素，详细讲解皮下注射的每一步操作，在讲到进针角度和深度，要避免注射到肌肉时，充满新鲜感和好奇感的实习同学提问了：'老师，万一注射到肌肉了会有什么影响吗?'。
问题分析
简单的操作，简单的问题，我们有时并不会深究，以致于一知半解背后是巨大的谜团。
在胰岛素注射历史上，胰岛素注射笔针头也不断更新。
针头的长度由最初12.7mm到8mm再到最新推出的4mm，针头趋向更短更细，以适应胰岛素皮下注射的要求，在进一步减轻注射疼痛的同时，提高了注射的有效性和安全性。
但是，临床中有很多使用1ml注射器（相比胰岛素笔针头，长度要长）进行胰岛素注射的情况，加之注射部位、注射针头长度、是否捏皮注射、捏皮持续的时间和何时松开皮褶等因素，实际上，发生胰岛素注射至肌肉层而非皮下却不少见。
有研究显示，成人中，胰岛素肌肉注射的发生率为12％-34％。
人体不同组织对胰岛素吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大吸收峰出现在l～2 h，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素作用较为稳定、持久。
然而，当肌肉注射胰岛素后，胰岛素的吸收特征截然不同：胰岛素水平急骤上升，胰岛素峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间，肌内注射可能会使所有种类胰岛素的吸收异常，导致血糖控制不佳，血糖波动。
大量研究发现，胰岛素肌内注射可能导致频繁的不明原因的低血糖。
弄清了这些，你可能就会知道，临床中那些儿童、消瘦人群的患者，如果使用长针头注射或注射技术不规范从而出现不可解释的血糖波动及低血糖事件，这时我们应该考虑是不是胰岛素注射到肌肉了。
此外，相比于皮下注射，胰岛素肌内注射时发生出血、淤青及疼痛的可能性更大。
1. 了解注射部位的解剖结构，确保将药物始终注射到皮下组织；
2. 掌握正确的捏皮手法，每次注射前均应检查注射部位，根据'患者体型、注射部位、针头长度'以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度。
肥胖患者腹部无需捏皮注射，而消瘦患者腹部需捏皮注射；
女性大腿无需捏皮注射，男性大腿需捏皮注射；
臀部无需捏皮注射；
若使用较长的胰岛素（指南推荐针头长度4mm，超过5mm则视为较长）注射笔针头或胰岛素注射器注射胰岛素时，必须捏皮或45度角注射。
正确的捏皮手法是：用拇指和食指（有时加上中指）捏起合适的皮肤皱褶，不要用整只手捏起皮肤，这样的操作可能会将皮下组织连同肌肉一起捏起，反而导致注射到肌肉层。
（1）捏起皮肤形成皮褶；
（2）在皮褶表面垂直进针后缓慢注射胰岛素；
（3）活塞完全推压到底后，针头在皮下内停留10s（注射器无需停留），在针头拔出前不要松开皮褶；
（4）拔出针头；
（5）松开皮褶；
（6）安全处置使用过的针头。
针头使用手法的推荐：
某内分泌专科护士B在给轮科护士进行胰岛素注射专题培训授课时，轮科护士C提问：'胰岛素的种类很多，注射部位也有很多选择和注意的地方，那不同的胰岛素适宜注射的部位也会有不同呢？'
问题分析
通常，在临床中很多护士并没有根据胰岛素种类来选择注射部位，更多是注意到要轮换注射部位，以免发生皮下脂肪增生、硬结等不良并发症。
根据药物动力学的特点，临床上胰岛素制剂可被分为超短效（速效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素和长效胰岛素类似物）和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。
1. 超短效（速效）胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可在任何注射部位皮下注射；
2.短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快，因此其注射部位首选腹部；
3.考虑到低血糖的风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素的肌内注射；
4.胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部；
5. 可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物，并采用适当的技术防止肌内注射以避免严重低血糖；
6.早餐前注射常规的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部皮下，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖波动；
7.晚餐前注射预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。
附：临床常见胰岛素参考表
采用正确的注射方法可以减少胰岛素吸收变异，取得最佳治疗效果，对实现良好的糖尿病管理至关重要。
护士的理论知识和操作技能以及患者健康教育对胰岛素注射起决定性作用，应深入思考、探究并不断规范胰岛素注射技术。
如果你是上述护士A或护士B，面对实习同学或轮科护士的提问，你能准确回答上述问题吗？胰岛素注射在临床上早已司空见惯，但操作起来真的屡做不爽吗？对于注射部位、注射针头长度、是否捏皮注射、捏皮持续的时间和何时松开皮褶等细节，你考虑过吗？
希望每一位护士不仅仅是临床医嘱的执行者，更是具备评判性思维能力的操作者、积极探索的求知者，唯有这样，才能更充分地发挥护理人员的专业技术价值。
你对临床操作中哪些细节还有疑问？你发现了哪些需注意或完善的细节问题？欢迎到留言区记录分享~
参考文献：
[1] 罗樱樱,纪立农.胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐[J].中华糖尿病杂志,2011,03(3):267-270.
[2] 中华糖尿病杂志指南与共识编写委员会.中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)[J].中华糖尿病杂志,2017,9(2):79-105.
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