师承各班疑难医案研讨第十五：如何从繁杂众多症状中抓主症，辨病机？

杨兆林师父病案研讨

师承各班疑难医案研讨第十五：如何从繁杂众多症状中抓主症，辨病机？

患者，喻某，女，47岁，湖北武汉人。

此患者因久病到处求医，去北京、南京、武汉等地求中医名医治疗，基本都没有什么效果，无奈自己看中医书，多少懂些中医。患者在微信公众号上看到我的文章和医案，又搜集我相关资料后，经预约来郑州求治。到门诊后，病情自己描述如下：（按患者描述病情先后顺序记录）以下是患者语言，没有整理（除脉象、舌苔）。

患病好多年了，到处求医无效。浑身都不舒服。心情不好，头晕，稍口苦，记性不好，头不清楚，胸闷，心慌，心烦，咽有痰，腹胀，放屁，吃补气药和五苓散大便会正常（原来大便稍稀），北京某大夫说我不能吃附子，视力差，乏力，经少有血块，经期腰酸痛，稍胸胀，项僵，出汗，膝痛，腰酸，易担惊受怕，不愿和别人交谈，易怕冷，喜热饮，吃川穹头晕，右胁疼痛，心下按压痛。舌苔如图，脉弦涩较弱。

问其重点想治疗什么？患者说那里都不舒服，都想治疗。

江西上饶李端昆：太阳少阳太阴合病夹饮夹瘀，方选柴桂姜汤合苓桂术甘汤合半夏厚朴汤合四逆散，稍加减

河南郑州王平全：口苦，心烦，头晕不清楚，不愿与人交谈（不欲），右胁下痛，脉弦，柴胡桂枝干姜汤；舌质暗红瘀点，舌下静脉曲张，脉涩弱，为有虚有瘀；兼证项僵，柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加葛根

广东佛山邱飞丹：郁症一太阳少阳太阴合病挟瘀。柴胡加龙骨牡蛎合半夏厚朴汤加减，口服血府逐瘀口服液

河南济源周心中：柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散加减

河南开封李俊花：桂枝汤加郁金香附

陕西商洛叶博：血府逐瘀汤加桂枝干姜葛根

山东淄博魏云松：桂枝15 白芍15 生晒参10 茯苓10 柴胡10 黄芪  15 节菖蒲10 远志10 陈皮18 干姜10 炙甘草10 生姜10 大枣3枚

河南新乡崔玉芳：小柴胡汤加抵挡汤加龙骨牡蛎

湖北鄂州黄开雄：患者症状多主诉多，少阳气滞证四逆散证明显，望有瘀血津血不足，有饮，当归芍药散证明显，腹胀加陈皮，心悸加桂枝，项强加葛根可也

河南周口冯卫芳：寒湿虚瘀合并肝郁。柴胡桂枝干姜汤合抵挡汤

河北邯郸马军安：柴胡加龙骨牡蛎汤合失笑散

河南鹤壁丁丽：寒、湿、瘀、气滞温经汤去掉凉药合四逆散➕茯苓泽泻益母草

河南南阳白林超：柴胡桂枝温胆汤

河北邢台郭继辉：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸

河南南阳王艳卓：血府逐瘀汤合温胆汤

湖南岳阳朱秋月：四逆散加抵挡汤

河南许昌杨辉：真武汤合四逆散加龙骨牡蛎

广西钦州刘开倩：柴胡桂枝干姜汤加香附

河南郑州纪琚画：甘麦大枣汤

河南许昌陈占功：血府逐瘀汤加减

山东聊城周立文：四逆散，半夏厚朴汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减，视血瘀情况适当加活血化瘀药

山东东营刘晓峰：附子理中丸合四逆散

山东滨州及建平：太阳少阳合病之胸胁苦满，营卫不和。西医应该说是抑郁症

山东聊城楚振忠：肝郁肾虚伴有血淤，柴胡加龙骨牡蛎合丹参饮加杜仲，牛膝。

山东聊城刘景彬：柴胡桂枝汤加生龙骨牡蛎葛根。

山东济宁李春玲：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝葛根汤合桂枝茯苓丸

山东聊城宋广景：柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎加葛根、远志。

山东聊城祝红霞：柴胡加龙骨牡蛎汤合橘实姜汤加  石菖蒲   香附   杜仲

山东聊城刘淑静：柴桂姜合归芍散合半夏厚朴汤

河南南阳王需清：肝郁脾虚，四逆散加桂枝茯苓丸加葛根，陈皮，白术

河南商丘张永进：温经汤和半夏厚朴汤加柴胡桂枝，丹参，生地

河北裴付印：柴胡桂枝汤合丹参饮半夏厚朴汤

河南郑州李红霞：太阳少阳太阴合并证，肝郁脾虚,柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸合理中丸加减.柴胡15桂枝15干姜12煅牡蛎20葛根30炙甘草10黄芩5党参15白术10茯苓10丹皮10桃仁10枳壳10

河南许昌张馨友：桂枝加葛根汤合小柴胡汤

河北邯郸周金凤：柴胡桂枝汤合丹参饮合半夏厚朴汤

河南许昌史利娜：柴桂姜加桂枝茯苓丸

师承五班参与

河南南阳曹志杰：辨：肝脾不和，气血不调。方案：芪归建中汤加菟丝子，续断。

河南郑州冯晓东：寒湿、瘀，真武汤合四逆散肾着汤加减

河南新乡张梦云：抵挡汤加苓桂术甘汤加减

河南新乡李国强：血府逐瘀汤加肉桂茯苓

湖北十堰明正涛辨：三阳合病夹饮和肝郁气滞血瘀，处方柴胡加龙骨牡蛎汤合抵挡汤

河南郑州李新英：四逆散合抵挡汤加桂枝，葛根

河南郑州韩蕊：心情不好，口苦，胸闷，心烦，右胁疼痛，视力差，脉弦，一担惊受怕，辩为少阳病；腰疼，膝关节疼。胸满烦惊，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之；久病，喜热饮，咽有痰，腹胀，放屁便稀，乏力，脉涩弱，辨为太阴病，用理中丸加减；怕冷，颈僵硬，出汗，腰膝疼痛，辩为太阳病，拟用桂枝汤；咽部有痰，再加上生病多年，气机不畅，痰气互结，所以，用半夏厚补汤；心下按压痛，这个郁热陷于用胸下，用小陷胸；上方合方加丹参。北柴胡15黄芩10生龙牡各30磁石30生姜15干姜10党参15桂枝10赤芍10大枣4枚炙甘草10茯苓30清半夏15酒大黄10姜厚朴15紫苏子叶各10瓜蒌15黄连6丹参20葛根30

河南新乡崔玉梅：柴胡龙骨牡蛎汤，一身尽重，哪都不舒服

山西忻州张宝新：柴桂汤

河南南阳杜建波：当归芍药散合吴茱萸汤

河南郑州吴益明：太阳少阳合病兼瘀血内阻，柴胡桂枝汤桂枝茯苓丸加葛根

河南信阳赵兵：柴胡桂枝汤加葛根，龙骨，牡蛎。

河南漯河张椿英：柴胡加龙骨牡蛎汤丹参、鸡血藤、牛膝

师承六班参与

湖北十堰周松涛：患者久病，心情不好，结合舌象考虑肝郁气滞，心胆不宁，抓主症用柴胡加龙骨牡蛎汤加茯神远志菖蒲，【107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

河南漯河魏哲：柴胡桂枝干姜汤

河南周口张钰：柴胡桂枝汤

河南新乡刘建辉：柴胡加龙骨牡蛎汤合抵当汤

河北邢台赵桂珍：气血比较虚，湿气和淤血比较重，四君子汤合丹参饮

河南南阳赵国杰：柴桂姜加龙骨牡蛎远志郁金合麻黄附子细辛汤

河南商丘刘晓晨：柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸

山东德州王庆德：柴胡桂枝干姜汤合肾着汤加丹参

河南南阳丁怀杰：四逆散合抵挡汤、附子理中汤

杨兆林师父分析处理：

辨证分析：此案症状繁多杂乱，毫无调理，又找过名医诊治，但都没有什么疗效，何况自己多少又懂一点中医。如此一患者，那我们该如何处理呢？

对于症状繁多，又找过名医治疗，首先我们不要被这种时态有所顾虑，只要认真归类辨证，寻找蛛丝马迹，就一定能找到突破口。

患病多年，心情不好，头晕，稍口苦，胸闷，心烦，放屁，稍胸胀，易担惊受怕，不愿和别人交谈，右胁疼痛，这些皆是少阳病枢机不利；项僵，膝痛，易怕冷，喜热饮，太阳少阴虚寒所致；头不清楚，加之舌苔津液多，有寒湿；记性不好，经期血块，嘴唇发暗，舌质暗，舌下瘀络明显，属于血瘀；腹胀，便溏，脾肾寒湿气滞。

治则：和解少阳，温阳化饮，活血。

处方：四逆散合桂枝人参汤去芍药、白术，加附子，半夏，泽泻，益母草

党参15g，柴胡10g，炒枳壳10g，半夏15g，炮附子10g，桂枝15g，干姜10g，茯苓20g，泽泻20g，益母草20g，炙甘草5g

十付水煎服，服了四副微信回复说就感觉身体舒服，睡眠也好转，感觉这个处方非常适合她，整体水平比以前所有的药都提高了，觉得非常好。正好这几天武汉遭遇寒流侵袭，气温骤降，寒湿水饮又做犯，出现怕冷，痰多，只要继续服药，防寒保暖，后续斟酌调整即可痊愈。

组方说明：四逆散去芍药调理气机，因胸闷、便溏去掉芍药（遵仲景加减）；桂枝人参汤加附子、半夏治疗脾肾寒湿，因腹胀去了壅滞白术，（遵仲景加减）；加泽泻利水，益母草活血利水。虽然血瘀明显，但重点是气滞和寒湿，理气扶阳，有利于瘀血消散。会根据不同阶段斟酌选择治疗大法。