久痰外感——化繁为简

学生A症状描述：

• 主要症状咳嗽
• 脉象弦、滑
• 嗓子疼、偶有痰出、流清鼻涕。
• 有点渴，但不想喝水。
• 不怕冷、不怕热。
• 晨起即行大便，呈羊粪球状。
• 舌象如下：

学生B：痰湿象明显，应先去痰。

学生C：从苔黄、不爱喝水、羊粪球便判断有热，可以先清热。

······

淼师：“不怕冷、不怕热、稍渴但不爱喝水”三症，可知这个咳嗽不是明显的热证，也不是明显的寒证。

舌象反应病性信息还是比较明确的，其表达中土脾胃信息更直接，表达四维信息相对间接。但是舌象反应病位非常不明确。单看舌象无论是判断六经层面、脏腑病位，还是判断新病、久病都存在很大的模糊性。

比如此案，新病的象会表现在舌象上，遗留的久病之象也会反应在舌象上。除非发病之前见过她的舌象，否则很难在舌象上区分出哪个是久病之象，哪个是新病之象。于是单凭舌象判断咳嗽的原因，会带着很多不确定性和模糊性。而且她的舌形已经发生了变化，所以舌象表达久证的可能性增大。这个久证是否与当前的咳嗽相关？是直接相关，还是间接影响？单凭舌象还看不出来。

当然，这个舌象也有可能表达当前咳嗽的病机。之所以把问题思考的这么复杂，是因为咱们需要训练未来处理复杂病情的能力。这个思维方法是未来治疗错综复杂疾病的理论基础。具体临床之时，还得化繁为简。中医的“中”即是此意，既不迷于表象，也不过分追求理论。迷于表现不得究竟，执于理论不得落地。落实到本案，尽管舌象已经出现了有形变化，但考虑到孩子才十几岁，病情不必考虑的太过复杂，化繁为简即可。可以做如下分析：

不怕冷、不怕热——造成咳嗽的原因就只剩下淤滞了。是气机淤滞，还是痰湿阻滞······到底是什么性质的淤滞，针对性的继续收集信息，合参确定。

渴不欲饮——这个信息需追问一下，是咳嗽之后不爱喝水，还是一直不爱喝水。这样问就能知道，此症是短期水湿停留造成的，还是长期水湿压制造成的。

羊粪球状大便——如果平素就是这种状况，那么解决当前问题时，就不用考虑这个问题。久证的问题，可以后续再慢慢解决。

当咳嗽等症消失后，即可善后。此时对比一下之前的舌象，就能积累一点新病和久病的经验。弦、滑的脉象与舌象相参，基本能确定湿证闭郁。舌形的变化说明邪气已经影响了有形。通常情况下，舌形恢复需要两三个月。一两个星期就恢复的情况也有，但概率非常小。如果是成人，恢复的时间会更长。之所以孩子恢复的快，是因为孩子即使有三阴问题，也不会很严重。

后续治本就用运化湿气、透散湿气的方法。比如，小柴胡加平胃散、或加二陈丸、或加藿香正气、或加四磨汤······如果某个阶段大便干燥严重，可以适当加一点四消丸。用这类方法持续消磨一段时间，舌象就会慢慢恢复正常。

祛湿过程中，有可能会表现出一些排邪症状。比如，湿从体表排湿，就有可能表现为湿疹、风疹；从口鼻排湿，有可能咳嗽、痰多；从小便排湿，有可能造成小便发黄；从大便排湿，有可能便溏。排湿就需要水的补给，所以治疗中还会从不爱喝水逐渐变为喝水增多。这些都是开始排邪的重要症状依据。还有一种情况是，没看见明显的排邪，但是邪也退下去了。所以临床完全是因人而异的，每个人的情况都不一样。但是原理性的大方向，都是一样的。

学生：治标能否用温病的卫分治法应对？

淼师：可以。开解卫分就是在开解皮毛腠理，开解皮毛腠理就是在开解肺气。只要是开解肺气，稍加化痰湿的药，咳嗽就会好。比如小儿咳嗽，我最常用的是小柴胡汤加通宣理肺丸。这个方子就体现了这个的思路。只要有这种体现，小儿咳嗽就会好。而且小孩并不需要强力的宣肺药、化痰药。

学生：宣肺能否用麻杏石甘汤应对？

淼师：因为此证没有明显的寒、热倾向，所以不需要通过治寒、治热的方法来打开肺气闭郁。所以用麻杏石甘汤这种寒凉宣肺的方法，能否起效就很不确定。如果咳嗽的主因是肺气闭郁，麻黄杏仁的组合正好打开了肺气，咳嗽就好了。如果主因是痰湿闭郁，麻杏石甘汤就无效，甚至反效。

切记不要轻易给小孩用石膏这种药，尤其是舌象并不支持石膏证的时候。治儿科尽量不用大补、大泄。除非对自己的诊断极其有把握，清楚的知道这些药下只攻邪、不伤正。否则，伤了内在的正气，患者自己都不知道，甚至连大夫自己都不知道。尽管用石膏，好多症状都能迅速好转，显得治得特别好，也是在误治。比如同样是此证，有可能舌象比现在更红，口渴更明显，其他化热之象也都更明显。此时如果辨为热证，用了石膏，这些症状会迅速好转。即便如此，也一定不要忘了寒凉碍脾的问题。只有把握住寒凉碍脾之后，才算真正学会了石膏的使用。同理，只有把握住攻下伤脾之后，才能真正的学会使用大黄；只有真正理解了热药伤阴，才能真正学会用附子、细辛、硫磺这种大热之药。必须清楚的知道药的利弊，才能把握用药后的可能性。有了这些理论储备，临床遇到问题才能从容不迫的应对。而某些药所带来的短期效益，就不再会影响咱们的判断了。

学生：“黄苔、口渴、大便呈羊粪球状”是否支持阳明热证？

淼师：这些症状需要在合参得出痰湿闭郁为主的前提下理解，而不能直接理解。有形的变化说明淤滞日久，所以出现黄苔也很正常。口渴是因为淤滞造成的津液输布不利。淤滞易化热、化燥，当燥热伤津于大肠，就表现为大便干燥诸象。之所以见这几个症状就想到阳明热证，是因为跳过了这些中间的思维过程。有了思维过程后，就会发现造成大便干燥的原因非常多。从阴阳观出发：

阳过盛（阴不足）——燥热榨干津液，造成大便干燥，继而难下。

阴过盛（阳不足）——各种淤滞闭结，会先造成大肠蠕动不足的大便停滞，再由大便吸干肠道内津液。如果停滞化热，进一步伤津。总之，最终会形成不同程度的大便干燥。淤滞闭结的原因就更多了，诸如寒证闭结、湿证闭结、气机闭郁······

于是仅凭“黄苔、口渴、大便呈羊粪球状”就断为热证，就非常牵强了。两种思路对立，高下立分。

公式思维——“黄苔、口渴、大便呈羊粪球状”等于热证。

整体观思维——仍然是这些症状，但是舌象、脉象、不怕热诸证，都在否定热证。症状表现就像一场朝堂上的辩论，“黄苔、口渴、便干”这三个人说整体是热的，而其他人则否定他们的说法。两方分歧明显，却又貌似都有道理。只有站在全盘的角度，才能做出相对合理的选择。整体的角度既能理解正方，也能理解反方。

因为临床中总能面对这种选择，所以咱们才说要训练一套具备理法框架的思维方式，来分析和解决问题。当把信息结合在一起看，发现彼此互相矛盾的时候，就是该用理论解释的时候。就像此案，痰湿证的证据非常明确，但还有热证的证据。就用理论的痰结化热、化燥解释燥热诸象，矛盾点就逐一解开了。理论上做到了这种圆融通达，临床就会有效。