施奠邦辨治慢性乙型肝炎经验

 中国中医研究院施奠邦教授擅长治疗各种内科杂病，其辨证及遣方用药经验独到，并且在治疗慢性乙型肝炎方面也有丰富的临床经验。其分型辨治总结起来可有以下一些内容：
１肝郁脾虚：临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力；右胁及腹部胀满；口干苦，尿黄；食欲一般尚好，舌苔薄白。治法应拟疏肝健脾，和血调气，基本方可选用逍遥散加味。药物有：柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。加减法：疲乏无力明显加黄芪、黄精；右胁疼痛明显加姜黄、鸡血藤、丹参；ＡＬＴ（谷丙转氨酶）明显升高可酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。
２肝郁血瘀：临床特征为右胁作痛，久治不愈；肝或脾明显肿大；面色暗，皮肤有较多蜘蛛痣；舌质暗红。治法应拟疏肝活血软坚法。常用药物：柴胡、生地、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。加减法：全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显者加川楝子。
３肝肾阴虚：临床特征为右胁作痛，手足心热；口干，头晕，心烦失眠；鼻衄或齿衄较多；舌质红，苔少或黄腻。治法拟滋肾养肝清热。常用处方选用豢龙汤加减：沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。加减法：疲乏无力加黄芪、当归；失眠者加五味子、酸枣仁。
４脾肾阳虚：临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕，腰膝酸软；面色淡红；下肢或有轻度浮肿；脉细小无力；舌质淡红、苔白。治法拟健脾益肾为主，常用处方选用培肾元煎加减：炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。加减法：右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸者加茵陈。
【病案举例１】周某，男，２２岁，１９９６年１０月１６日初诊。２～３年前血检两对半（ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｓ、抗ＨＢｅ、抗ＨＢｃ）发现为大三阳，当时肝功能正常。近一年多来经常右胁隐痛作胀，疲乏身倦，脘腹易胀，纳食尚可。１周前检ＡＬＴ（谷丙转氨酶）８３ＩＵ，目前尚伴口苦，尿黄，胃纳欠振，舌苔薄黄腻、舌质嫩红，脉弦小滑。诊断为慢性迁延性乙型肝炎，辨证属肝郁脾虚，兼有湿热。治拟疏肝健脾，和中调气，兼清湿热。药用：柴胡１０ｇ，当归１０ｇ，茯苓１０ｇ，炒白术１２ｇ，甘草６ｇ，白芍１２ｇ，青皮６ｇ，陈皮６ｇ，虎杖１５ｇ，白花蛇舌草２０ｇ，枳壳６ｇ，知母１２ｇ，猪苓１５ｇ。服药６剂后，脘腹作胀、尿黄明显减轻，纳食增加。但仍感右胁隐痛、疲乏。于原方中减去炒白术、枳壳，加入黄芪３０ｇ，姜黄１０ｇ，郁金１２ｇ。续服１２剂，上述诸症消失，自觉精神明显好转，复检ＡＬＴ已恢复正常。
【病案举例２】 陈某某，男，３５岁。１９９６年１０月７日初诊。
患者血检发现两对半大三阳已６年，１９９３年开始肝功能异常，ＡＬＴ、ＡＳＴ（谷草转氨酶）反复升高，经常右胁隐痛或刺痛，伴尿黄、齿龈出血。曾连续服清热解毒、疏肝活血之类中药半年左右，症状并未明显改善。服药期间，ＡＬＴ、ＡＳＴ仍波动难降。来诊时除上述症状外，诉近日常头昏耳鸣，心烦，皮肤瘙痒。观其面部有少许赤缕红丝，唇色暗红。肝肋缘下３０ｃｍ、质中等，舌质偏红有瘀斑、苔少，脉弦细。３天前血检ＡＬＴ：５１ＩＵ；ＡＳＴ：１１７ＩＵ；ＴＢＩＬ（总胆红素）２０２μｍｏｌ／Ｌ；球蛋白３６２ｇ／Ｌ。诊断为慢性活动性乙型肝炎。辨证属肝郁血瘀兼有肝肾阴虚，尽管虚候明显，但湿热未清。治拟养血活血、柔肝清热为先。处方：当归，生地，赤芍，丹皮，广郁金，丹参，牡蛎，柴胡，甘草，龙胆草，夏枯草，茵陈，茜草，制首乌。连服１２剂后，心烦、皮肤瘙痒及尿黄明显好转，齿龈出血次数减少，胁痛有所减轻，但仍头昏耳鸣。施老认为此时宜加强滋养肝肾之阴，上方去茵陈、龙胆草，加沙参，阿胶珠，玄参。续进半月，复查肝功能已正常，胁痛仅在劳累后有所感觉，齿龈未再出血，头昏耳鸣也有所减轻，肝大回缩。继续以上方出入巩固治疗，２月后复查两对半转为小三阳，肝功能保持正常。
【病案举例３】 廖某某，男，３０岁，１９９７年７月７日初诊。
患者于１年多前开始患乙型黄疸型肝炎，经治疗后肝功能恢复正常，但两对半呈大三阳，嗣后在１９９６干扰素治疗。１９９７年２月复检两对半无改变，ＡＬＴ升至１０４ＩＵ；ＴＢＩＬ３０６μｍｏｌ／Ｌ。于１９９７年４月开始用联苯双酯和中药治疗。半月前复查：ＡＬＴ：６８ＩＵ；ＡＳＴ：３０２ＩＵ；ＧＧＴ（γ谷氨酰转移酶）９７ＩＵ；球蛋白３８７ｇ／Ｌ。来诊时疲乏无力，右胁隐痛，出汗较多，头昏口干，夜寐多梦，小便短黄，肝脾肋下可触及，舌质红、苔薄黄，脉弦细。施老认为本例属复合证型。治拟气阴双补，并以柔肝清热。药用：黄芪３０ｇ，太子参１２ｇ，沙参１２ｇ，当归１２ｇ，生地１５ｇ，黄精２０ｇ，白芍１２ｇ，茯苓１２ｇ，甘草６ｇ，知母１２ｇ，牡蛎２０ｇ，川楝子１２ｇ，虎杖１５ｇ，板蓝根１５ｇ。１２剂后，疲乏明显减轻，出汗减少，右胁痛基本消失，尿黄减淡。原方略作增减续服１２剂，体检肝脾未再触及。复查ＡＬＴ：１３ＩＵ；ＡＳＴ：９ＩＵ；ＧＧＴ：１８ＩＵ；球蛋白３２４ｇ／Ｌ；两对半转为小三阳。