相信大家同小编一样在临床中也常遇见患者舌象与脉诊粗看之下反应出身体的阴阳、寒热、虚实情况出现较大的不同的情况，究竟是该舍舌从脉，还是舍脉从舌呢？小编在此转载国医大师李士懋先生在《平脉辨证脉学心得》一书中讲授的自己关于舌脉不符时的取舍与心得体会。舌诊，是望诊中的一项重要内容，望舌可洞观五脏六腑，且较直观、客观，故尔舌诊为后世医家所重。余临证前十多年，辨证以舌为重。但临证既久，发现一些舌证不符的患者，渐渐动摇了我以舌诊为主的辨证论治方法，转而倚重脉诊，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法
舌诊虽古已有之，但言而不详，《内经》《伤寒论》《金匮要略》中，仅寥寥数条提到舌苔、舌质。舌诊成熟于温病学，尤以叶天士贡献为大。温病的特点是热盛阴伤，有卫气营血不同传变阶段，舌诊是重要的辨证论治依据。我毕业后分配到大庆油田总院儿科，所治的全部是温病的急症、危症，所以对舌诊在温病中的重要价值深有体会，舌证符合率粗估在90%以上。内伤杂病，则范围广泛得多，亦复杂得多，径直将温病中的舌诊用之于杂病中，舌证符合率则大大降低。凭我近50年的临证经验粗估，舌证符合率大约在30%~40%之间。因而舌诊在杂病中，只能作为参考，而不足以作为辨证论治的主要依据。或问，余以何为标准来判断舌与证的符或不符？吾以脉诊为中心进行辨证论治，以脉定证，依证立法处方。舌诊与之相符者，则作为辨证的一项依据；若不符者，则以脉解舌，以脉定证治。或问，舌证不符者，舍舌否？余曰不舍。俗皆云脉证不符者，有舍症从脉、舍脉从症之论，尚未闻有舍舌从症或舍症从舌之论。吾认为脉、舌、症的出现，皆有其必然的生理、病理基础，都不存在假的问题，只存在如何认识的问题。只有正确认识、理解杂病中舌诊的机理，才能准确判断舌诊在辨证论治中的价值。我之所以专门讨论舌诊与辨证论治的关系，因辨证论治是中医的核心特色、精髓，能否正确辨证论治，不仅关系到患者的疾苦及身家性命，也直接关系着中医学的继承、发展与未来，余故论之。以下，吾将以临床实例来辨明以舌诊为主的辨证论治方法之不足。北京安贞医院诊断：冠心病稳定型心绞痛Ⅲ~Ⅳ级。高血压Ⅲ级心脏搭桥2个，安支架3个，仍心绞痛频作，尚须再安4个支架，须分两批安放。ECG:T波广泛低平倒置。现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常憋醒。胃不适，便热。10月18日二诊：上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右侧撑结，脉弦按之减，两寸沉无力，舌光绛而裂。因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴，改方如下注：如无不适，炮附子每周递加3g，加至30g为止。2005年4月22日三诊：附子已加至30g，共服约120g，可平路走—千米，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦涩按之不足，舌光绛而裂。7月17日四诊：上方附子已加至60g。上六楼后觉胸闷痛，休息两分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。脉弦减舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。心电图：（2005年7月15日）：T、aVF、V4~6低平，其他导联正常2006年4月10日五诊：炮附子渐加至90g，服药约200剂，已可步两蹬上六楼而不引发胸痛。有些头晕，胃不和，快走时，胸部尚有不适。血压：130/105mmHg僵蚕12g 制川乌15g 生黄芪40g 水蛭10g按：本例舌光绛而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，法当滋养肝肾之阴。但其脉沉而无力，乃少阴阳虚之脉，则证当属阳虚之证，以大剂附子温阳活血通脉，经两年多的治疗，获得显效。从临床治疗结果来看，辨证论治是基本正确的。以此脉、此证来解舌，则知光绛而裂之舌，并非肝肾阴虚，而是因阳虚血行凝泣所致，故舌色红暗呈绛色何以舌光无苔？乃阳虚气化不利，津液不布而光裂。大量、长期用附子，舌象反有改善，绛色渐淡，裂纹渐浅，苔渐布。通过此例可说明在内伤杂病中，以舌象作为辨证论治的主要指征，是有相当大的局限性的；再者，舌无假，只存在如何认识的问题，当以脉解舌。赵某，男，22岁，大学生。1989年11月18日初诊。患再障住院已半年，鼻衄、齿衄、斑疹，屡发高热。每周须输血1~2次，家中告债累累。由我校在该院实习生介绍请余诊治。鼻衄不止，以药棉充填压迫，鼻如蒜头，血从后鼻腔溢于口中，高热39℃左右，躯干四肢斑疹甚多，口渴，面色白，舌淡，脉洪大躁数。检前方，除西药外，中药多为温补，或清热凉血杂以温补，化验血红蛋白3~4g/d1，红细胞100万/mm3，白细胞2000/mm3，血小板2万/mm3。此血热炽盛，迫血妄行，予清瘟败毒饮加减。栀子12g 大青叶10g 元参15g 生地黄15g1990年1月23日二诊：上方加减共服60余剂，已不须输血，鼻衄止，牙龈萎缩，刷牙时有出血，未再发热。四肢尚有散在之小出血点腰酸。脉已见敛，尚滑数，按之较软。血红蛋白12.5g/dl，白细胞3900/mm3，中性52%，淋巴48%，血小板53万/mm3，红细胞380万/mm3，此血热未靖，虚象初露.小蓟30g 山茱萸12g 狗脊15g 水牛角30g6月2日三诊：上方加减服约4个月，脉舌正常，面亦红润，无任何症状，长跑六七百米后觉腿酸，检查其他均已正常，唯血小板较低65万/mm3。紫草30g 槐花30g 太子参12g 山茱萸12g8月28日四诊：血红蛋白121g/dl，红细胞470万/mm3，白细胞4700/mm3，血小板12万/mm3，骨髓报告正常，停药。大学毕业后分配至本市某厂工作，至今正常。已成婚生一子，其子已上小学，健康。按：此案舌淡，面色白，唇甲色淡，依此舌色，当诊为或阳虚或气虚、或血虚，应予温阳、益气、养血。可是脉洪大躁数，乃阳热亢盛之脉，吾以脉为主，断为气血两燔。典型的气血两燔之舌当绛红苔干黄，此舌淡，显然脉舌相背，如何解析？叶天士论温病血分证曰"入血，就恐耗血动血。”耗血，是阳盛伤阴，阴血被耗。阴血被耗则血不荣，致舌淡；动血，是热迫血妄行，致血分证，可广泛出血，血亡则不华，致舌淡。此舌淡，不仅不作阳气虚看，反是耗血动血的必然结果。若不据脉以断，仅凭舌淡，必然诊为阳气虚，妄予温补则误矣。
6月18日二诊：乏力懈怠已除，腰尚痛，脉力增。上方加菟丝子15g、川续断18g，4剂，水煎服。按：舌红苔微黄，主热盛，当热者寒之。但脉弦细无力，弦主肝细为肝体不足；无力为肝阳馁弱，肝用不及。肝为罢极之本，肝虚则懈怠喜卧，此状与疲劳综合征相符。予乌梅丸补肝用，益肝体，调其阴阳。加黄芪者，益肝气，强肝之用；加白芍、丹参者，补肝之体阴生阳长，肝复而愈。若据舌诊而寒之，则肝阳更馁，一阳不升，万物萧索，何期生机焕发。封某，女，27岁，教师。1996年5月7日初诊咽干、咽痛、咽塞2周，脉弦细紧，舌红齿痕。此阴寒内盛，痹结于咽喉。予苓甘五味姜辛半夏汤加减。数日后相遇，患者言药后，咽痛、干、塞已除按：咽痛、咽干之症乃常见病，多以火热或阴虚火旺论之，然屡服西药抗菌消炎、中药清热解毒利咽之剂不效者，亦非罕见。咽痛火热者固多，然阴寒者亦不乏其例。《伤寒论》咽痛者，以少阴篇居多。《伤寒论》283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴法当咽痛而复吐利。”《伤寒论》317条通脉四逆汤之咽痛，及《伤寒论》313条之半夏散证等，皆阴盛所致。此案以其脉弦细紧，乃为阴脉，故予辛温通阳开痹治咽痛。其舌红者，亦因寒凝泣而红，不以热看。余在临床诊治时，脉诊权重高于舌诊。若脉舌不一致时，舌从脉解。张某，女，67岁。2004年4月16日初诊心肌缺血，2003年9月枕部脑梗，心电图：T、Ⅲ、V3~6倒置胸闷痛，心慌，头晕，胁胀痛，疲乏嗜睡，每日睡15个小时以上，睡后仍觉困倦。大便二三日一解，不干，然不畅。5月7日二诊：上方共服21剂，胸闷痛、头昏、胁痛已不著，睡眠已减至9个小时。脉之躁数已除。上方加人工牛黄2g（分服），10剂，水煎服后未再来诊。按：舌淡红苔白，当属气血两虚之舌象，治法气血双补。然脉沉滑躁数，此痰热内蕴之脉，火热内伏而躁数，治宜涤痰行气，清透郁热。据舌当温补，据脉当清透，何以是从？吾以脉为重，故以升降散合小陷胸汤治之。这一辨治对否？当然最终还要临床实践的检验。药后症减，说明这一诊治基本正确。然何以舌脉不符？缘于痰热闭阻阳气不敷，气血不畅，舌失荣华而淡红，此舌非假，关键在于如何认只，但若据舌以断，必谬。2004年5月28日初诊。头晕旋，心中迷糊，胸闷，便溏，其他说不清。心电图：ST广泛低垂。6月21日二诊：上方加天麻5、僵蚕129，共服24剂，已无不适，寸脉已平。心电图正常。停药。按：舌嫰绛少苔，并无湿热熏蒸之黄腻苔，何以诊为湿热证？当然，湿热证应有黄腻苔，而且黄腻苔也是诊断湿热证重要且最直观的个指征。但当湿热化热化燥后，可无舌苔；若湿热尚未化燥，阻隔气机，胃气不能上蒸时，亦可无黄腻之苔。此案虽无黄腻苔，依然诊为湿热证，乃据脉而断。1970年9月15日初诊。患再生障碍性贫血已4年，每周皆须输血。症见头晕、心慌、气短、无力，精力萎靡，全身散在斑疹，下肢尤多，鼻衄，齿衄。面色晦暗苍白，唇甲苍白，手指如蜡状，下肢满布褐斑。以舌淡胖，且一派虚证，余屡予补气、养血、填精，病情毫无起色。当时辨证以舌诊为重，略于脉。认为此舌属虚无疑，然屡补无效逐渐动摇了我以舌诊为重的辨证方法，渐转而倚重脉诊。诊为急性多发性神经根炎。呼吸已停5日，心跳尚存，靠人工呼吸维持生命。于1992年7月13日会诊。面赤，舌红，苔干黄起刺，脉洪大，腹软。此属阳明热盛，予白虎加人参汤鼻饲，共3剂。脉症依然如上，原方加安宫牛黄丸1。至18日亡。按：脉洪、面赤、舌红、苔干黄起剌，予人参白虎汤尚属对症。此人是大学刚毕业分来我院的计算机老师，未能救活，感到心中非常愧疚、惋惜，曾反复考虑当如何辨证。后悟及，面赤乃大量使用激素所致；脉洪大乃血管活性药物的反应；舌红苔黄因昏迷，不能饮水，且数日人工呼吸而口干起芒刺。设若无西药，或现一派亡阳之象，当非人参白虎汤所宜。所以中医辨证时，尚须考虑因用西药所产生的影响。
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