糖尿病的中国方案（上）

导读

糖尿病是现今我国发病率最高的疾病之一。传统中医疗法在改善患者“三多一少”症状及防治并发症方面有明显效果，但是最被患者及临床医生关心的血糖问题却难以靠单纯吃中药降下来或者见效较慢，这已经成为业界公认的难题。

当代中医人更在继承发扬基础上传承创新，不断攻克难题，在糖尿病治疗方面取得了新的重大进展。来自古老中医学的智慧正在指导构建逐步完善的糖尿病治疗的中国方案。

典型的2型糖尿病患者常表现为多饮、多食、多尿及体重减轻，俗称“三多一少”，和中医古籍所载之“消渴病”非常相似，故在中医界一般将消渴作为糖尿病的中医病名，其主要病机为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。该病可分为上中下三消辨证，治疗上常用消渴方、七味白术散、玉女煎、六味地黄丸等清热润燥、养阴生津之药。

在糖尿病初期一般不会出现明显的血糖升高症状。但随着病情的进一步发展，在持续性高血糖的影响下，患者的血管、神经等均会出现损害，进而影响肾脏、眼、下肢等靶器官，形成糖尿病肾病、糖尿病眼病及糖尿病足等，再进一步发展会出现致残、致盲乃至致死。故在疾病早期及时干预高血糖，在中后期尽量减缓慢性并发症的出现，是现今治疗糖尿病的指导思想。中医药治疗糖尿病已经有上千年的历史，自《素问·奇病论》首载消渴之名，到张仲景在《金匮要略》中立消渴病专篇，经历代医家传承发展形成了完整的理法方药体系。

8月的北京骄阳似火，楼道里拥挤的人群夹杂着焦急的情绪，使得本就不够宽敞的广安门医院内分泌科专家门诊显得更加闷热。

诊室门口的老王是个急性子，57岁的他已经患糖尿病4年多了，自从2个月前发现有高血压后他的性子似乎更急了，不断地望向诊室里的仝小林教授，希望时间能过得快一点，好让他能尽快就诊，毕竟这个特需号是打了好多次电话才抢到的。

现在让我们先回顾下老王的病情：男，57岁，发现血糖升高4年余，糖化血红蛋白7.2％，空腹血糖9.07mmol/L，每天服用格列吡嗪3片至今。既往史：高血压发现2月余，服厄贝沙坦和倍他乐克。现症状：口干渴，多饮，时有胸闷不适，略有畏寒，眠差，早醒，多梦，饮纳可，大便黏，日3 ～ 4行，小便可。虽然近些年糖尿病的治疗方案已经很成熟，但像老王这种有多种代谢性疾病缠身，且血糖控制不佳的患者在临床上并不少见。

在经历了数小时的等待后老王终于如愿坐在了仝小林教授对面，得以近距离接触这位以中医药治疗糖尿病而蜚声海内外的著名专家。

经过详细的望闻问切后，仝小林很快就开好了处方：葛根24g，黄芩9g，黄连9g，炙甘草6g，干姜1.5g，炒酸枣仁30g，生薏苡仁30g。

老王在来医院之前在网上查了很多仝小林的资料，对他的诊病特点也多有耳闻，但在拿到此方后却甚是不解，特返回询问仝小林教授：“您素有'仝黄连’之称，强调重剂起沉疴，为何方子里黄连只有9g，能治好我的病吗？”仝小林教授微笑回答：“证量相应。”

服了28剂药后，老王反馈：现在睡眠、饮食都正常了，心慌消失，口干较前缓解，视物模糊，大便日3次，空腹血糖6.2mmol/L，糖化血红蛋白6.1％，血压控制稳定，停用倍他乐克。

在仝小林的门诊，像老王这样的患者很多，经常有人强调自己的血糖一直降不下来，希望接受中医诊疗。

但是，近半个世纪以来，中医药独立降糖是业界公认的难题，故中药治疗糖尿病一直处于辅助地位。

仝小林带领团队历经20余年临床诊疗实践，通过摸索、探索、验证，构建了完整的糖尿病中医诊疗体系，突破了中药独立降糖难题，明确了中药降糖、减重、降脂等综合治疗作用，为糖尿病治疗提供了新选择。

仝小林教授于1956年出生在吉林。1978年，恢复高考，仝小林报考了白求恩医科大学，但等到开学时却把他分到了长春中医学院（现长春中医药大学）。原来是因为他高考语文成绩特别好，很符合当时中医专业的招生需求，就被阴差阳错地转到了中医专业。刚进大学不久，他在学校图书馆看书时碰到一位老先生，在他面前一口气、一字不差地背完了二十八部脉，又把十四经脉和奇经八脉从头背到尾，他愣住了。这位老先生就是他日后的启蒙老师——陈玉峰教授。

陈老的中医理论功底扎实，讲解深入浅出。仝小林的中医基础也是从那时开始打牢的。大学毕业之后，仝小林在安徽皖南医学院读研究生，跟首届国医大师李济仁先生学习《黄帝内经》。他教导仝小林基础理论要与临床紧密结合，在临床实践中仝小林渐渐开始意识到临床用药剂量是影响中医疗效的关键，正所谓“中医不传之秘在于量”，年轻时的经历与思考为他后来在这一领域的研究提供了起点。

20世纪七八十年代，苏北地区暴发流行性出血热疫情。1985 ～ 1988年，仝小林在南京中医学院（现南京中医药大学）攻读博士学位，并成为著名急危重症专家周仲瑛先生的第一个博士研究生，仝小林攻读博士期间基本是在抗击出血热中度过的。当时流行性出血热患者人数多，最开始死亡率高达10%。

他跟随导师周仲瑛，用中医药的方法将出血热病死率降到1.1%，积累了不少中医诊疗重症和危重症的经验。其后仝小林在学术研究中，大胆质疑、小心求证，处理好了中医药理论“守正”和“创新”的关系。

他在中医药治疗糖尿病领域里所做的贡献正充分体现了这一点。1991 ～ 1994年，仝小林在日本熊本大学担任客座教授，日方曾想高薪留聘他，但他还是毅然决定回国。每当被问及当时是怎么考虑的，仝小林都简短有力地回复到：“回国理由很简单，我是国家培养的，单位需要、国家需要，当然要回来。”从日本回国后，仝小林接任了中日友好医院中风杂病科主任的职务，上任后第一件事就是提出要成立中医糖尿病科，这算是全国“首创”。

对于用消渴理论治疗糖尿病的问题，他觉得存在一个误区，简单套用古代治疗消渴“阴虚为本，燥热为标”的理论来指导治疗，是不合适的。仝小林团队对5000例糖尿病患者进行调查后发现，仅13%的患者有消渴典型症状。而通过深入研究《黄帝内经》中“脾瘅”理论，临床改用中满内热的病机指导糖尿病的治疗，选用黄连、黄柏、乌梅等药以“苦酸制甜”法降糖，取得了意想不到的效果。

仝小林因善用黄连降糖故在患者群体中有“仝黄连”之雅号。提及黄连，“苦”字便如影随形，俗语有云“哑巴吃黄连，有苦说不出”。

在中医看来，黄连味苦性寒，功效清热燥湿、泻火解毒。近年来有研究发现，其主要成分小檗碱降糖功效显著，故在临床上亦多用于治疗糖尿病及其并发症。仝小林经过多年临床实践及研究发现，临证中黄连的用量相当考究，并非用量越大，降糖疗效越显著。其用量多少，当遵循中医因病制宜之法则。

仝小林教授根据糖尿病各阶段主要症状决定黄连之用量。糖尿病早中期多处于郁热阶段，以肝胃郁热、胃肠实热、痰热互结、三焦火毒等火热炽盛为主要表现，黄连既可以清火泄热，又能降糖，此时剂量宜大，一般用9 ～ 30g；对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，急需清泄火毒，用量可达60 ～ 120g，1 ～ 2剂即可迅速降糖。随着病情进展，火热之势渐消，虚象渐显，以气虚、津亏、阴虚等虚证为主，病至晚期，甚至可见一派阳虚内寒之象。因此，糖尿病后期，黄连剂量不宜过大，一般用9 ～ 15g。

血糖控制达标后，痰热、火毒等病理基础基本已清除，可以小剂量黄连长期缓慢调理。此时，一般改汤剂为丸剂、散剂、膏剂或丹剂等，黄连平均每日用量1 ～ 3g即可，意在长期维持治疗，非取其迅速降糖之功。中医治病抓主症是主流。因此，黄连治疗糖尿病的临床剂量主要取决于其所主治之病症。用于降糖时，剂量需大；治疗杂病，小剂量足矣。

当然，药物剂量并非是恒定的，这就要求在临床上面对患者复杂多变的病情时，依然要随机应变，灵活应对，方能达到“神而会之”的境界。黄连只是仝小林研究糖尿病治疗方案的突破点之一，在20多年的临床实践及科学研究中，仝小林带领团队完整地构建了糖尿病中医诊疗的新体系。仝小林在临床中发现，中医传统理论指导糖尿病治疗多适用于糖尿病中后期，而糖尿病前期和早中期尚存在中医理论盲区。由于降糖西药及胰岛素的出现，使糖尿病自然病程发生了很大变化。

随之，糖尿病的中医证型自然也发生了变化。现代糖尿病患者刚出现“三多”症状时，西药就介入且迅速控制了血糖的升高，从而阻断了“三多”的过程，就不会出现“一少”的变化，患者也就仍然保持着原来的体形。这就是为何现代糖尿病与古代消渴病证型不同的原因所在。因此，仝小林提出：阴虚燥热已不是现代糖尿病初发阶段的主要病机。

他大胆突破了三消辨证，引入西医学慢病全程管理理念，提出中医“糖络病”理念，在流行病学调查的基础上按照现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。他将糖尿病全程按照核心病机分为郁、热、虚、损四期，分别对应糖尿病前期、早期、中期和并发症期，并明确其证候规律。

针对2型糖尿病前期和早中期的治疗，仝小林提出其核心病机为过食肥甘导致中满内热，并以“脾瘅”理论指导郁热期的治疗，创立了以“开郁清热法”为核心的系列治法方药，填补了中医对糖尿病前期和早中期治疗的空白；传统消渴理论被重新梳理后用于指导中后期治疗，并创新性地应用传统经方治疗糖尿病各阶段。

他抓住糖尿病微血管并发症这一特异性表现，倡导“糖络并治，全程治络”，构建了以“核心病机-分类分期分证-糖络并治”为构架的糖尿病辨治新体系，并用循证医学的方法验证其有效性。