我是一名西学中的中医医生，今天给大家讲的题目是《审西求中-谈内分泌临床的中医优势》。大家发现内分泌学其实有四百多种疾病，但是我们在临床上却极少看到或治疗到这些疾病，这是为什么呢？我们在临床上，尤其是内分泌科见到最多的是糖尿病，少数是甲状腺病，其它的少而又少。
其实大部分的内分泌病都是中医治疗的，可是我们为什么没有看到诊断呢？内分泌疾病是一个比较有意思的疾病。为什么你的初恋总是那么不靠谱？为什么一个房间的女同事（同学）月经总是相会？为什么总是在洗澡时发现月经来了？其实都是激素惹的祸。
在临床上常常看到我们用疏肝理气法治疗内分泌紊乱，用益气温阳法治疗内分泌紊乱。我们几乎用到了所有的方法，那么我们的靶点在哪里呢？我们也经常看到某某老专家老中医用某法治疗某内分泌疾病，那么这些法放之四海皆准吗？今天我主要讲讲这方面的中西互参互对。
我们每天只需要50单位的甲状腺素就能调节人体正常的生理生命活动。首先我讲一下什么叫激素？激素叫“hormone”，希腊文原意是“兴奋活动”，在生理学的定义是调节组织器官和细胞功能的微量化学物质，激素调节是人体生命活动的基本形式。
首先我讲一下激素究竟有多么大的威力，人的一生其实激素是很少量的，比如说我们最大的内分泌腺体甲状腺，一生能分泌多少激素呢？大约是一口杯左右。我常常在讲课的时候说“一杯子一辈子”。
我们教科书上激素的特点，实际上我自己总结了一下，它有高度的专一性，极高的亲和力，多层次调控性和仅有的信使性。我们不是搞内分泌的记住这个就好。这段话也涵盖了我们人的生、长、壮、老、已的全过程。临终之前的回光返照也是最后一次的激素大爆发，所有激素在最后一刻像烟火般得消耗殆尽，出现了一个回光返照。
人的一生其实就是激素的一生，我常常说没有人能打败激素，几乎你的激素的配比和类型，还有你的发生发展的规律，还有你分泌的节奏性就能够定了你一生的美丑、性格、工作以及你一切一切的，包括你找什么样的妻子合适，你会生什么样的孩子几乎都能定下。
我们大家在内分泌科看不到这么多内分泌疾病，但是其实我们平常所治疗的疾病有很多就是内分泌紊乱的疾病。内分泌疾病大多数比较隐匿，甚至是毫无悄息的淹没在各个科的症状里。比如说垂体瘤实际的发生率在尸检时发现大于10%，而且这几年尤其是垂体微腺瘤的发生率更高，常常在那些经常加班的白领女性里，实际工作中就经常能遇到，不仅高发而且极易复发，中医治疗效果也比较好。
甲减的发生率一般来说是逐年上升的，而且以女性为主，并且老年女性的甲减发生率是很高的。我们实际对老年女性的甲减治疗也是比较宽容的，就是TSH允许它更高一些。
慢性的肾上腺皮质功能减退的患者就更多，像我们常见的五更泻泄，很瘦的人很爱吃盐并且看着面色黧黑，往往他的肾上腺皮质表达都是不良的；
另外性腺轴就更常见了，像我在实际工作当中经常能看到二十几岁女性的性腺轴功能已经像老年女性了。中医治疗内分泌的症状群就是面部黄褐斑、卵巢囊肿、乳房肿块。
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为什么选肾上腺、甲状腺、性腺这三个腺体？一个是管人的生死，一个是管人的生命质量，一个是管人类的繁衍。
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除了糖尿病以外我主要还是做的轴间激素，只要你发现患者，并循证出来就能诊断，其实内分泌疾病西医的治疗手段是十分匮乏的，几乎终身不离激素，不论是糖尿病的胰岛素还是糖皮质激素或者说性激素的序贯疗法，它是离不开终身替代的。
那么中医调理的内分泌紊乱实际上是西医的什么病呢？是内分泌疾病吗？激素的月节律常常表现在月经、情绪、体力、智力，我们最常见的可能就是月经。月经的周期常常是28天。
下面我给大家讲一下人体最主要的内分泌腺体，其中最重要的有三个：分别是甲状腺、肾上腺、性腺。为什么讲这三个腺体呢？祖国医学也有“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”而我们整个人生节律的生长壮老已也是激素整个一生的节律。
实际上在人体内分泌腺体中占最主导地位的是甲状腺，甲状腺是人体最大的腺体，也是人体的器官和系统的总发动机，管生命的质量；肾上腺是断人生死的，像我们在抢救中用到的三联针就是源于肾上腺激素；而性腺是主人体的生殖，人类的繁衍主要是靠性腺。
内分泌的调控途径是下丘脑-腺垂体-靶器官，但是这只是其中一个调节方式，事实上真正内分泌调控途径还有多种渠道。
大家会发现这三个轴除了有下丘脑-腺垂体-靶器官它们之间的内在联系，同时还有长短轴的正负反馈，并且它们之间也存在着关系。
人体激素分泌是有生物节律性的，所有的激素不仅有日节律而且还有月节律和年节律。比如说日节律在我们祖国医学就有“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”就是我们说的“旦慧昼安夜甚”，这个一般指的都是糖皮质激素。糖皮质激素分泌的最高峰是早晨6点-8点，因为糖皮质激素有明确的抗炎、抗过敏、抗心律失常、抗心衰各种作用，所以这时候疾病就会表现得比较平稳甚至很好的一个状态；
等它分泌最低峰的时候，往往是人疾病最重的时候，所以患者死去常常是在午夜；甲状腺素除了有日节律还有年节律，它在冬天的时候分泌的量往往少一些，还有肾上腺皮质激素与心脏的关系也有明确的年节律；还有性激素在春天的时候往往升发地要多一些，这时候卵巢就会出现一个假多囊现象非常利于怀孕，这是它的年节律。
内分泌轴的调节从比较大的层面主要是有一个开环调节、一个闭环调节还有一个轴间调节。
首先我讲一下闭环。闭环主要是指下丘脑-腺垂体-靶器官之间的反馈调节。它们通过长短轴有正负反馈，闭环调节有长期稳定性的特点，像我们祖国医学的补肾剂，益气补血温阳的比如二仙汤、毓麟珠、薯蓣丸，往往是通过中医做出类似西医的“序贯周期”，但没有西医的副作用。
开环调节最大的特点是瞬时启动性，这个就是内分泌的魅力所在。为什么我刚才说一洗澡的时候发现月经来了就高兴，一生气直接就闭经了！这主要就是开环调整，开环调整主要是指中枢系统除了反馈调节以外，还接受各种应激性刺激，像声、光、情绪这些因素都会对内分泌轴系统产生影响。
针对这点，中医治疗也比较擅长，也就是中医所说的疏肝解郁、镇惊安神，可以通过剔除致病因素而达到恢复内分泌稳态，邪去正安，比如说归脾汤，归脾汤里一味止血药也没有，为什么就把月经止住了，柴胡剂仅仅是稳定一下情绪，为什么月经就好了？而葛根汤为什么就能够让月经准时准点的到？这主要就是针对的开环调整。
另外还有一个轴交叉作用，这个不是搞内分泌的，大家可能很少注意到，就是指各个内分泌轴它们之间的关系，实际上每一个内分泌轴它都有亲疏的一个社会群体关系，而且除了有这种群集的激素，也有单独存在的山野居民，像我们的胃肠道，它有几十种单独孤立的激素，而且他们不受轴间控制，但是又影响轴间，最近几年我们的脑肠轴主要也是致力于此。
像我们现在最新的治疗情志疾病的，包括儿童的孤独症、多动症，包括老年的阿尔兹海默，主要就是针对脑肠轴这一块，而且糖尿病在这一方面也发现了一些治疗证据。
下面我先说一下甲状腺，甲状腺与性腺轴之间会发生什么样的轴交叉作用？因为大家不是搞内分泌的，所以我给大家总结了一下，无论甲亢和甲减，最终导致的都是性腺轴功能的减退，而甲状腺与肾上腺皮质功能我也给大家总结了一下，就是无论甲亢或者是甲减，表现全是肾上腺皮质功能的减退，你会发现慢性的甲亢和甲减，最终表现的都是阳虚。
就是甲亢早期它是燥的，到后期一定是阳气虚弱的，对中医的定型很有用，而性腺轴的生理特点就是因为它是管生殖的，所以只管生孩子，即不能影响人的生命质量，也不会影响生死，所以说它对甲状腺轴和肾上腺轴影响要相对小，而反过来甲状腺和肾上腺是影响性腺轴的，因为生殖得谈恋爱，所以是最情绪化的内分泌轴，下丘脑性的无排卵与运动、饮食、精神状况的相关性是比较大的。
我们常常看到节食减肥的人不排卵，过度运动的人也会不排卵，而且受到惊吓或者高度紧张都不排卵，捎带说一句，一般从我们专业来讲，就是没有真正的安全期，因为排卵跟各个刺激因素关系是特别大的，最容易排卵怀孕的实际上是两种情况：一个是热恋期，另外一个就是强奸，像这种恶性、极大的一个刺激，瞬间就可以让卵成熟而排出来。
催乳素也是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一，所以大家会发现高泌乳综合征常常存在我们所谓的“白骨精”—白领骨干精英里头，而这种激素是夜间分泌高峰，所以患者一般来的时候，我首先问情绪怎么样，睡眠怎么样？如果情绪和睡眠好，那这个病是很快就能好的。
一般我们说激素，很多人就会首先想到糖皮质激素，就会想到糖皮质激素诸多的副作用。其实首先跟大家明确一个概念就是我们用的糖皮质激素是外源性的，外源性糖皮质激素生理量其实是比较少的，最少的时候就是我们治疗肾病或者过敏性疾病最后的维持量，那个才是生理量，我们大多数都是外源性的药理量，而药理量跟生理量的作用是截然不同的，一般来说生理量的激素就好比中医里头说的少火生气，生理之火对阴阳都是起温煦和营养作用的。
祖国医学《素问·阴阳应象大论》里就有一句话：“壮火之气衰，少火之气盛。壮或食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”这就是讲生理量的激素和病理量的激素，激素无论是不足还是过度，实际上都是一种病态，而我们病理量的激素，就比如甲亢、肾上腺皮质激素过度的分泌，包括性激素的紊乱，比如多囊，高的高低的低，实际上就相当于中医讲的壮火食气，它实际上是很伤人的正气的。
下面就讲一讲中医和西医治疗内分泌紊乱疾病的对比，这两种方法各有什么优缺点，尤其是桥本氏甲状腺炎引起的甲减，这个会随着抗体的恢复逐渐恢复的，大家可以试一试，对中医有点信心。我们知道内分泌疾病，西医的治疗方法不足的就全程全量的替代；
如果过量就采取一种抑制它分泌的方法，像糖尿病，治疗用药实际上也为了模仿一个脉冲式的生理释放曲线，即使是最好的胰岛素，也不能够完全模仿脉冲式生理释放曲线，总是有那么一点够不到的地方，血糖就冒了，而其他的激素几乎就没有模仿。这就是为什么很多人甲减，吃了优甲乐已经化验单正常了，但是患者还是不舒服，他会来追寻我们中医的治疗，其实内分泌轴的疾病中医是有一定的治愈率的，像我对于甲减实际的治愈率要差不多达到七成，当然会有反复，但是总的治愈率差不多能达到七成。第一个就是替代激素的冲击，可以替代西医冲击效果不好的或者是无效的患者。
再讲一下内分泌腺体的腺外表现，这几年整个内分泌系比较重视这一块。随着二胎时代的到来，甲状腺跟生育的关系就让大家关注到了甲状腺跟性腺之间的关系。月经病是中医治疗的一个非常优势的疾病，只不过就是不知道是因为它引起罢了。当甲减的时候，性腺轴就会表现生物学效应不良,另外甲状腺、性腺、肾上腺都会像胰岛功能一样，会出现分泌不足、过度分泌、激素抵抗，或者是应用不良，去查肾上腺皮质轴是正常的，但是患者五更泄泻、手足逆冷，我们给点益气温阳的药也有效。
除了这个就是轴间腺外表现，而且每一个激素除了腺体本身的表现，实质上对心血管、肾脏、皮肤、眼睛，包括他的情志，实际上都是有生物学效应表现的。
轴间就是因为甲状腺引起的月经紊乱，或者说肾上腺引起的月经紊乱，也就是说比如像甲亢，我们常常会出现一个月经淋漓不尽，我一般都会总结为“甲亢多漏、甲减多崩”，就是甲减的时候很容易出现崩中的现象，而甲亢的时候会出现漏下的现象。
就像肾上腺皮质功能低下，像五更泄泻、很黑瘦那种，另外还有很爱吃盐的那种患者，并且经常会低血压，我们给一点生脉饮，好像似乎又上去了，但是固摄不住，往往这时候给一点补肾填精填髓的就效果不错，这不是益气养血，实际上针对的就是肾上腺皮质轴，它会明显地使肾上腺皮质功能恢复过来，就像淫羊藿、仙茅还有巴戟天都有这个作用。
一般来说内分泌轴索疾病的中医特点，我总结了一句话，甭管抗还是减，实际上都是对阳气的一个消耗。
实际上整个病理过程，要是全程看，是阳气的渐衰，有一些内分泌的疾病作为我们中医是看不全的，比如甲状腺疾病，甲状腺疾病最早的像亚甲炎、急性甲状腺炎，常常是因为一个咽喉疼痛、发烧，而在耳鼻喉科或者呼吸科或者是内科去治疗，而这时候未必让中医能看见，如果中医看见了，治疗常常是清热解毒，因为正气是很足的，就是一个发烧，局部的一个咽喉肿痛，但是这种咽喉肿痛还跟内科系统的咽喉肿痛不一样。一个是有明确的寒热往来，就是我们常常讲的“一阴一阳结，谓之喉痹”。我们早期能用到五味消毒饮，但是到我这儿基本就是已经到升降散，或者是柴胡剂，我到现在遇到的纯清热解毒，比如银翘散、五味消毒这类的方子的情况我遇到的并不多，中后期的甲亢常常显示阴相，就是阳气虚的阴相，而不是常见的手抖、心慌，喜欢多吃东西，老年性的有一种甲亢叫淡漠型甲亢，直接表现就是一个阳虚或者阳衰的状态，也经常出现心脏的恶性事件。
我就碰见过三例，就是直接来了心脏猝死的。最近有一例，但是这一例比较不一样，是由一位老师送过来的，他比较年轻，还不到40岁，而表现的是一个淡漠型的甲亢，化验单奇高，但是表现的全是一脸的阴色，就是以胸闷胸痛为主，病人来的时候我是直接用的麻附辛，麻附辛按照我们正常的辨证，其实是很少能用在甲亢身上的，但是这个人是直接用到麻附辛，迅速的胸痛就缓解了，然后给予的治疗。今天还复诊了，效果也不错。
下面我特意总结了一下三个轴在皮科的表现。性腺轴异常太过容易多斑，就是雌激素过度表达，很容易长黄褐斑，而不及的时候，像多囊卵巢，雄激素偏旺，就常常表现一个多痘；而甲状腺轴，甲亢的人是容易痒的，就是多皮痒。一个是甲亢的患者看到痒，另外一个是怀孕早期有个生理性甲亢，可能在皮科就经常能看见，容易出现荨麻疹湿疹的痒，而且奇痒无比，再一个就是生理性甲亢的时候，还容易出现很重的呕吐，就是“恶阻”，也常常是在这个阶段伴发。
生理性甲亢是不需要治疗的，我们只要对症就行。因为甲减的患者可能在皮科是见的最多的，很多就像皮肌炎、硬肿症、白癜风，包括银屑病常常都是跟甲减伴发的。
另外就是一些慢性荨麻疹或者损容性的慢性皮肤病，大多数都跟甲减在一起。不管甲亢还是甲减都可以见到肿症，甲亢的肿跟甲减的肿虽然都是粘液性肿，但是截然不同，首先肿的位置就不同，甲亢的肿一般都是局部的，比如脸或者下肢的胫前，都是局部的粘液性水肿，并且常常可以看到色素沉着，局限性的；而甲减一般都是全身性的。
甲亢和甲减都容易伴发糖尿病，都可以见到高脂血症，就是严重的甲亢，甲亢后期和甲减血脂都很高，而且都可以见到骨质疏松。
最后我总结的是肾上腺皮质轴的皮肤表现，“太过-肥糖脂压痘”就是它高分泌的时候，显示亢的时候是容易肥胖的，容易得糖尿病，是血脂增高的，并且血压也很高，而且容易长痘痘。
不足的时候，我给总结了“疲低炎盐黑”，就是疲乏，体位性低血压，而且全身广泛的炎症，因为免疫力极度的下降，可以到处有炎症，到处有水到处肿，并且很容易拉肚子。
这个盐是指什么呢？因为这种人会容易出现低钠、低钾，所以会特别喜欢吃咸的，而且全身会看到黑，有色素沉着。比如说面色黧黑，还有伸出的手会有一种很特殊的色素沉着。
中医治疗激素替代最正确的方法我认为是辨证论治，跟类激素作用有相关性，但是没有必然性，就是纯辨证论治是最准确的，当然这些辨证论治我们可以用西医解释清楚，但是绝对不是就只跟类激素作用相关。中医替代激素我个人认为最大的优势就是它有激素样作用，而无激素样副作用，比如像肥胖、血压升高、离子紊乱、包括血液的紊乱、骨髓的紊乱，这些副作用都可以避免，因为我们只是要了他其中的一部分，其他的部分我们是没有做的。
审西主要就是让大家知道自己治疗了什么样的疾病。我们很多中医医生治疗的内分泌疾病，疗效都很好，但是只懂得自己的气血阴阳，而不知道西医的病名，主要是不知道自己的治疗路径在哪里，其实如果西医路线图非常清楚的话，那中医部分几乎不辨证也就能辨证出来。就像有一些皮科病，为什么有的人用清热解毒的效果好，有的人用温阳的效果好。为什么用温阳的，温阳治在哪一块了？实际上基本都是内分泌的原理。我的目的主要就是让大家最后的诊断是一元化的，另外我们知道整个疾病路径以后，治疗也可以达到整体化治疗，而且对疾病的转归可以很肯定地告诉患者。
一般来说传统上激素都认为是中医的肾-冲任-胞宫轴、肾-天癸轴，认为它是先天之精或者是精气神的部分，其实这如果是放在闭环里应该是对的，但是如果把整个的调整全放在一块，就是开环还有轴间，就不一定合适。另外一个，治疗内分泌疾病，我个人认为还是应该认识疾病的全过程，比如腺外表现、轴间表现，这样就可以提高临床疗效，而且也是中医比较擅长的。比如我治疗黄褐斑效果很好，就是调的内分泌轴。激素和颜值高低是有绝对关系的，不同的配比就决定了胖瘦、黑白、高矮、皮肤粗细、性格、找什么样的爱人，生什么样的娃儿，做什么样的事儿。
-1因为青春期分泌的是冲击量激素！
-2因为激素是一种挥发性气体！
-3因为水温刺激是开环调理机制！
因为激素是一个挥发性的气体，是闻得到味道的，所以内分泌科治疗一些疾病可以运用这点，比如丧偶后的配偶强烈的失眠，就会用亡人没洗的内衣给卷成枕头放在枕边，效果非常好，比任何的镇静安眠药效果都要好，就是取她残留的荷尔蒙。又比如年少时候看见一个异性，连姓氏、好人坏人都不知道就莫名的喜欢，其实往往这时候就是荷尔蒙比较对路，只闻到了荷尔蒙的味道，每个人的荷尔蒙配比都不一样，因为有雄激素、雌激素、孕激素等的配比是不一样的，所以每个人的荷尔蒙都是独立的，都是世界上唯一的一份，而荷尔蒙终身是变化的，就像老了有老人味儿，有的人味道到一定时期就不招人喜欢了，就是荷尔蒙的配比变化了。
交流讨论
李伟医生：刘老师讲讲温经汤吧，这个方子是皮肤、内分泌两科都会涉及的方子。我主要用于年轻女孩怕冷，手脚冰凉，月经量少，有血块痛经，面部长痘痘时使用，效果不错。
其实温经汤在张仲景时代是治疗更年期的，但是在近十年的应用范围是偏年轻人的，可能是这个时代所赋予的，一是吃冷的东西，应用冷的东西比较多，另外一个性生活的过早，或者有损伤性腺轴的行为，比如乱吃紧急避孕药，流产的多发而使性腺轴的功能减退有关系。一般我应用温经汤的时候，要把握患者的体质，看着偏贫血貌，偏怕冷的，皮肤一般都会肌肤甲错或者粗糙，或者是有裂的，就是明显血虚的症状，或者脸萎黄并且有斑，头发干枯，手足都比较凉，脉也细弱无力，这种患者我会用的多一点。另外血虚的像口唇干燥、咽喉不利，还有入暮发热也可以看到。如果没有咽喉症状，而且血虚特别明显，我就会把麦冬变成大量的熟地，实际用的时候也效果不错。
其实温经汤（吴茱萸、麦冬(去心)各9g，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草、半夏各6g）是一个合方，这里看到桂枝汤、桂枝茯苓、吴茱萸汤的影子，就是有这些症状的地方都可以应用。
我实际用温经汤治疗的疾病确实是比较广，像类似桂枝汤的灯笼腹，腹部胀满却没有包块，摸着是软的像灯笼一样，这种腹部就可以用，虚性的腹症，另外就是桂枝茯苓丸那种的微小癥瘕的效果也不错。实际会问到患者的咽喉，因为现在麦冬稍贵一点，如果没有咽喉症状的，我常常会去麦门冬，另外一个阿胶也比较贵，我常常会根据阴阳的亏虚换着用阿胶和鹿角霜。我应用温经汤的时候川芎用的量不大，基本就是六克左右，而且我一般在肉桂和桂枝上按照实际情况来回的调换一下。
李峰医生：我见过，更年期月经持续几个月不断，心情抑郁，说话有气无力，脉象没有太多的症状表现。请问这样的病例内分泌系统有何异常？
治疗上二仙汤、滋水清肝饮可有机会，或者用甘麦大枣汤加味。这类人雄激素下降明显。更年期治疗的时候大家可能是总是首先注意到雌激素、孕激素，包括那几种雌激素。如果患者非常虚弱、无力，一定要注意雄激素，因为雄激素是管power的。
实际上月经不调，在不同的年龄段，西医给的药是截然不同的。就像青少年的青春期月经不调，西医一般都给的是孕激素，就是拿孕激素把内膜清理一下，而到后来一般给的都是雌激素，就是做序贯疗法在整个育龄期；等到更年期的时候，一般最多关注的实际上是雄激素。
王晓旭医生：请问老师黄褐斑和性腺轴哪些激素有关系呢？一般多见哪些腺体外表现？谢谢！
应该说这几种激素基本跟黄褐斑都有关系，但是最多的可能还是雌激素的过度表达，因为孕激素引起水肿，还有甲状腺素和肾上腺素都会引起色斑的沉着。
腺外表现是比较复杂的。腺外表现还有轴间调整这一块儿，就能够解释为什么有的人用清热解毒有效，有的人用益气温阳有效，就是靶点是在哪儿，治疗的哪一点，但是这是一个选择，你可以选择方法，哪个方法都有效，只不过是作用的靶点不一样。就比如说甲状腺是促肾上腺皮质激素的，甲减时候肾上腺皮质激素是分泌不足的，或者生物学效应不良，就会引起皮肤表面的免疫缺陷，没有肾上腺皮质激素稳定皮肤的免疫屏障，就会造成炎症。
造成炎症如果用清热解毒的方法，实际上就是消除了这个炎，就是消炎的一个过程；要是用麻附辛益气温阳的方法，实际上是替代了皮质醇激素；要是用补肾的方法，是能够治疗甲减的，甲减治疗好了，皮质醇的功能就好了， 炎症也就没了，所以清热解毒、益气温阳，还有温补肾气都治疗皮肤病，但是靶点是不一样的，所以你可以做一个选择，用什么样的方法。久而久之，你会发现清热解毒有时效性，但是没有连续性，益气温阳相对时间长一点，但是中间会有皮疹发出来的一个过程，就是它的炎症会有一个加重又减轻的过程，而用补肾的方法比较慢，但是比较稳定。
一般雄激素代表力量，你看男人多雄激素，就变得有胆量，而且欲望要高。所以我们常常问这个女性她有没有欲望，如果没有欲望，直接就断定她的雄激素过低，我们可能就给一些补阳的药，就是为了补她的雄激素，而让她变得有欲望、强壮起来。
因为我是西学中的，最初学习中医是从疾病的层面，去中西对照的学，并且对西医原理图比较了解，或者说有主观能动性去了解，尝试着中西互参对照，也一样能够治好患者的病，而且内分泌疾病是中医非常有优势的一个病种。
李峰：请问哪些药物对5-羟色胺、多巴胺以及去甲肾上腺素、神经递质调节作用好？
太多。影响情绪的药物都能做到，二仙汤效果最好。
李伯华：有些补药会诱发皮损加重吗？
有些会，所以有些皮科医生说，发出来才好。
张苍主任：睑黄瘤从内分泌代谢角度如何认识?有无内服治疗思路？
脂类代谢异常，一般我认为痰凝血瘀在面部络脉，而阳明主面，所以会温上清下，葛根汤合桂枝茯苓丸，也用过东垣的方子，小小剂量的补中益气汤，升阳益胃汤，或者五积散，也有一定效果。
我简单说一下自己对皮肤病的治疗思路。人体就是个管子，两个面，外皮内膜，外皮有损（痘疹疮疡），当治内膜（胃肠道粘膜）；外皮有斑，定是内藏有瘀，面斑位置很重要。内分泌皮肤病还是有自己特点的，少看多摸，少用眼睛多用手。注意皮下部分，常常上面有疮疡下面有增生，所以清热解毒和五积散都有机会。
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甲状腺专题
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各位老师、各位同仁大家晚上好！我叫刘红梅，现在在北京藏医院工作，西医毕业于锦州医学院，中医毕业于辽宁中医药大学和陕西中医药大学，是西学中的。今天给大家讲一讲甲状腺疾病。首先感谢张苍老师给我这个机会。
最近参加吴雄志老师的群，这位老师是中西医结合非常好的典范！跟他在一起的时候我开始反思我的专业，我本人是搞内分泌的，但对中医理解不够，过去学习中医是西医安排的，当年考米烈汉老师的研究生，老师定的是糖尿病肾病方向，我就把糖尿病分为六大系统，心脑肾皮眼毒，分别找了六位非常有名的老师带我。
我对病的层面应该是了解的很好，但是我把中医失去了。米老的学术思想掌握的并不好。尤其是米老的桂林古本，我远远不如马新童老师。
今晚我想从不一样的角度来讲甲状腺。之前准备了一个甲状腺PPT，是那种传统型的，从甲亢、甲减、甲减炎开始讲，但是我发现大家对甲状腺并不了解，甲状腺对哪个脏腑有影响，也不了解，以至于提不出问题，甚至不知道那个脏腑出现的问题就是甲状腺引起的。所以我想讲一讲甲状腺对过各脏腑的影响。从这个层面上讲一下甲状腺。
人体比较大的调节轴有三个：甲状腺轴、肾上腺皮质轴、性腺轴。首先想起糖皮质激素，像泼尼松之类。其实最重要的是，我认为是甲状腺轴。
大家把甲状腺排的位置最低，因为糖皮质激素，我们用的最多。性腺轴牵扯到未来的娃，中国人把生育问题，放在第一头等大事，所以那两轴，常常被人提起，忽略了甲状腺轴。甲状腺是人体最重要的腺体。
甲状腺能干什么呢？你每天的心率是多少？体温是多少？你开心不开心？你心烦不？你智商是多少？你家小孩儿的智商是多少？通通由甲状腺主管。大家经常听到甲亢，但是甲减，远远大于甲亢的损害。
大家比较关心的甲状腺结节，甲状腺癌，也没有想象的那么可怕。等一下细细的讲一下，下面先讲轴。
上个图（图缺），这是内分泌代谢病学上的数据，甲状腺疾病发病的常见年龄，男女比例，结节的发生率，结节癌变率，微小癌的病变率……大家发现没有？结节发病率很高，癌变率一般。而自然人群中，微小细胞癌病变率是36%，也就是三个人中有一个。他们是因为别的病死去的，但是死去时发现有甲状腺癌。甲状腺癌，是所有癌症中最好的一个癌症。
发一下甲状腺轴，有下丘脑，腺垂体，靶器官。这三级相当于什么？相当于三级领导或三级查房制，其中最高的下垂脑，他释放的是促甲状腺素释放激素，腺垂体释放的是促甲状腺素，靶器官释放的是T3、T4，他们三者之间通过正负调节，更多地是通过负反馈调节，来维持一个动态平衡。
又找了一个图（图缺），人体的情绪和寒冷天气外周的刺激，可以刺激下丘脑，下丘脑释放促甲状腺素释放激素，促甲状腺素释放激素作用于垂体前叶、腺垂体，释放TSH，也就是促甲状腺素，促甲状腺素作用于甲状腺，能释放出促生物活性的T3、T4，更多的T4，T3由T4转化而成的，大家可以简洁看一下，这个图不全，他有什么作用？一个一个器官说吧，他对大脑的作用尤其对婴幼儿，促进中枢和外周神经系统发育的，对孩子的智商尤其对胎儿12周以前，孕妇在胎儿12周以前，甲状腺一定要保持在正常范围，否则孩子生下来智商会受到影响的。
下面这个是我加的生理学
甲状腺激素对人体有什么用处呢？
1、促进生长发育
-主要是促进骨骼、脑和生殖器的发育
-如果胎儿时期缺乏，容易变成呆小症
-这样的孩子个头小，鸡鸡小，智力低
生理学：甲状腺激素具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用。在人类和哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长与发育不可缺少的激素，特别是对骨和脑的发育尤为重要。
甲状腺功能低下的儿童，表现为以智力迟钝和身材矮小为特征的呆小症（cretinism）。胚胎期缺碘造成甲状腺激素合成不足或出生后甲状腺功能低下，脑的发育明显障碍，脑各部位的神经细胞变小，轴突、树突与髓鞘均减少，胶质细胞数量减少，神经组织的蛋白质、磷脂，以及各种重要的酶和递质的含量也都降低。甲状腺激素刺激骨化中心发育、软骨骨化，促进长骨和牙齿的生长。
在胚胎期胎儿骨的生长并不必需甲状腺激素，所以患先天性甲状腺发育不全的胎儿，出生时身高可以基本正常，但脑的发育已经受到不同程度的影响，在出生后数周至3～4个月后就会表现出明显的智力迟钝和长骨生长停滞。所以在缺碘地区，预防呆小症的发生，应在妊娠期注意补充碘。而治疗呆小症应在出生后3个月以前及时补充甲状腺激素。（主要是这一段注意妊娠期甲减）
2、产热效应
他的产热效应是维持正常体温重要激素
激素水平高（甲亢）就会产热多，就会怕热
激素水平低（甲减）产热减少，就会怕冷
生理学:1.促进能量代谢 甲状腺激素可使绝大多数组织的耗氧率和产热量增加，基础代谢率提高，尤其以心、肝、骨骼肌和肾等组织最显著。实验表明，1mg T4可使机体增加产热约4200kJ，提高基础代谢率28%。T3的产热作用比T4强3～5倍，但持续时间较短。用哇巴因抑制组织中的Na+，K+-ATP酶活性，则甲状腺激素的产热效应可完全被消除，可见，甲状腺激素的产热效应与其诱导Na+，K+-ATP酶活性密切相关。此外，甲状腺激素也能促进脂肪酸氧化，产生大量热能。(肯定有人想过变成甲亢来减肥）
3、三大营养物质代谢的作用
甲状腺激素对糖、脂肪、蛋白质
生理水平下既有合成代谢，也有分解代谢
激素水平增高（甲亢），分解代谢占优势
就是合成少，分解多，所以甲亢会消瘦
生理学：2.对蛋白质、糖和脂肪等物质代谢的影响
（1）蛋白质代谢 T4或T3作用于核受体，激活DNA转录过程，促进mRNA形成，加速蛋白质及各种酶的生成。肌肉、肝与肾的蛋白质合成明显增加，细胞数量增多，体积增大，尿氮减少，表现为正氮平衡。T4与T3分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力，但组织间的黏蛋白增多，可结合大量的正离子和水分子，引起黏液性水肿（myxedema）。T4与T3分泌过多时，则加速蛋白质分解，特别是加速骨骼肌的蛋白质分解，使肌酐含量降低，肌肉无力，尿酸含量增加，并可促进骨的蛋白质分解，进而导致血钙升高、尿钙的排出增加和骨质疏松。
（2）糖代谢 甲状腺激素促进小肠黏膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并加强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素的升高血糖作用；同时，由于T4与T3还可加强外周组织对糖的利用，也有降低血糖的作用。通常甲状腺功能亢进时，血糖常常升高，有时出现尿糖。
（3）脂肪代谢 甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。T4与T3既能促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，但分解的速度超过合成的速度，所以甲状腺功能亢进患者血中胆固醇含量低于正常水平。甲状腺功能亢进时，由于对糖、蛋白质和脂肪的分解代谢增强，所以患者常感饥饿，食欲旺盛，身体明显消瘦。
4、对器官系统功能影响
升高：功能兴奋，降低：功能抑制
甲状腺激素是人体的基础性激素
几乎对所有器官功能都有影响
心血管系统：升高导致心率增快，降低反之
消化系统：升高导致胃肠蠕动增快，食欲增强
神经系统：升高导致兴奋性增高，易激动多汗
排便次数增多：这个排便次数增多要注意，（简单记忆为吃得多拉的也多）
它对心脏基本是兴奋作用，如果是甲亢情况下，心率过快出现心房纤颤，甚至是室颤，当甲状腺素不足的时候，心律是减慢的，出现传导阻滞。还有一种长期大量的甲状腺素可以导致甲亢性心脏病，见过慢性的病人心腔非常大，脉压差很大，这种用传统的循环科治疗是不好的，一会儿讲一下我的治疗经验是什么样。大家有什么也可以发过来，共同学习。
基础体温完全由甲状腺维持的，甲减的病人，体温是下降的，凉的。汗孔关闭，皮肤粗糙，体现阳虚血瘀的范畴。
对消化道，它可以使消化道蠕动增快，消化道（蠕动）过快引起的缺铁性贫血，或者腹泻都可以出现，甲减引起的便秘，临床接触不少。有的两周都没有便意，他整个肠道是麻痹的。
在妇科它对整个经孕带产都有影响，一般甲亢的人月经都有减少，或者淋漓不尽出现月经不调，也可以出现崩漏，甲亢的人两头都有。甲减的患者一般出现经期延长，后期可以出现整个性腺轴的萎缩，工作中见过不少这样的病人，有个19岁女孩子宫萎缩到2.6最后治疗成功。
对皮肤科，甲亢可以看到表现，而甲减基本上是亚临床状态，出现慢性的白癜风、银屑病、慢性湿疹、慢性荨麻疹，往往比较隐秘。怀孕的，怀孕期间一直需要给药。
甲状腺合并糖尿病的，我患者群中西医大夫多，有位牙科医生是桥本治好了。
对儿科的，是因为得病的儿童经常照放射线引起，因为甲状腺作为内分泌腺体对放射线比较敏感。每感冒一次拍一次片，久而久之，甲状腺就受累。治疗过最小的甲状腺儿才五岁半，就是一个经常感冒的患者，来时脖子轻度肿大，他主诉疼痛，触诊发现甲状腺大，检查为慢性甲状腺炎，已经影响这个孩子的发育了。甲亢合并糖尿病的，完全能治好。
给大家发一个甲状腺功能诊断流程步骤，说一个更简单的口诀，就是：甲亢看T3，甲减看T4，中枢周围看TsH，就是甲亢时重点看T3，甲减时重点看T4，中枢型看促甲状腺激素。（这个图我找的其他的)
讲一下甲状腺对各脏腑的影响，以及什么时候，需要检查甲状腺。
讲一下甲状腺的发生学，甲状腺来源于胃肠道，实际治疗中消化道还是有很大关系的。
刘老师这段应该讲的是组织胚胎学里面的三胚层特别去找了组胚
消化系统的发生
1.前肠的演变
（1）原始咽的演变：
前肠头端膨大称原始咽（primitive pharynx），其侧壁向外膨出形成5对咽囊（pharyngeal pouch）（图17-3）。咽囊逐渐演化形成咽鼓管、中耳鼓室、腭扁桃体、胸腺、甲状旁腺及甲状腺。原始咽的其余部分发育为咽。
讲一讲甲状腺中医归属的脏腑经络，甲状腺络属于冲任肝脾肾，冲影响月经，任主胞宫影响子宫和卵巢。肝脾肾，连着乳腺、眼睛、皮肤、骨骼，肾主骨生髓，脾主四肢，肝开窍于目，所以甲状腺影响全身的脏腑。
影响甲状腺疾病因素有四大方面：情绪，激素，遗传，辐射。最重要是情绪，疏肝理气方面。这几年经常把辐射提到前面，就是因为小儿多了，孩子有了一点点小毛病就去照放射线，对甲状腺的影响是特别大的，家长认识不到这一点，甲状腺在反复受损的情况下引起了免疫反应，出现慢性亚急性甲状腺炎，我在临床中比较多见，它表现为慢性的免疫性反应，表现偏脾肾阳虚临床状态。
情绪方面，大家能想到甲状腺疾病是女性居多的，女性情绪比较不稳定，甲状腺疾病男女比例，十个里有九个是女的，一个男的一定是难治型的。
主要是女性激素所影响，女性的雌激素与促性腺激素与甲状腺有一个相互作用，如果出现特殊状态如怀孕、月经、流产状态、感冒免疫状态，他们之间出现相互作用。所以女性出现免疫疾病很多，主要是因为他的激素所决定的。
遗传方面，甲状腺疾病遗传率很高，一家三代是患者的大有人在。
甲状腺扫描经常出现几个词，冷结节、热结节、微小钙化。不是搞这科的觉得这些词很害怕，给大家说一下简要的常识，一般来说热结节甲亢的居多，热结节肯定不是恶变的。冷结节密度低于正常甲状腺组织，单独的冷结节，它也关系不大。一般恶性病变同时考虑三点，具有两点它都没有什么意义。一个是冷结节，一个是边缘不清，另一个是其中有微小钙化。必须三样全加起来才有意义，所以请大家尽管放心。
下面给大家讲简要讲一下甲状腺癌。甲状腺癌有三种：髓样癌，未分化癌，乳头状癌。一般说乳头状癌，占百分60到70，美国最新甲状腺学书已经把乳头状癌去掉了，为什么这样说呢？这癌在不治疗的情况下完全可以陪你到终生。三不原则：不影响工作，不影响生活，不影响寿命。
水样癌和未分化癌分布的年龄段比较集中，要么是小儿要么是老人，年龄在20几岁到四五十岁一般都是乳头状癌，工作中接触乳头状癌我是主张不手术的，因为这种癌症，不在远端转移只在局部生长，这种患者纯中药治疗效果非常好！我有大量的例子。为什么不主张手术呢？因为甲状腺同时又是性器官的激动剂。甲状腺素是兴奋性器官的，一旦甲状腺被切除后，它的性腺轴就被影响，而萎缩。影响经孕带产，即使你用激素完全代替，它也会影响，毕竟替代的激素，不能像自然分泌的激素那样24小时非常均衡。（周荣华整理）
再给大家讲一下，甲状腺结节的冷和热跟什么有关，跟什么无关。
一、甲状腺冷热跟结节的大小无关系，直径小于1.0的结节中，恶性的并不少见。
二，跟是否可以触及无关。应该说有三分之一的结节能触及，有三分之二的结节，要靠影像学发现，所以跟能触到、触不到是无关的。
三，和单发、多发无关。很多患者包括我们同行，都认为单发不好，多发就没事。实际是无关的。最后一条，他是否跟囊性变有关。很多人认为，囊性变的就是良性，实性变的是恶性，这可不见得。
刚才有人问到Grave眼，那我就讲讲Graves。Graves是甲亢疾病中常见的类形，主要有凸眼征，尤其是单侧突眼临床意义比较大。因为双侧的比较好治，单侧的不好治。
它的发生跟整个轴的兴奋有关系，它的减退却跟这个轴没有任何关系。我们早期一些资料认为单侧Grave眼就是亚临床的甲亢，实际工作中没有发现这个特点。
他的TSH是正常，T3，T4是正常的，出现单侧GraVe眼之后就迅速逃逸了，（缺失）内分泌系统的影响，就是不再受这个轴的控制，而单独存在。
这主要是因为它受眼球后部结缔组织及抗原抗体复合物的影响，而引起的纤维样的增生，其实他早期就是一个眼底的水肿，很好冶，但后期的增生我是当脑瘤治的，中医治疗要比西医效果好。
我治过的一个病人，14岁小女孩，Grave眼。来诊时，一侧眼睛不能完全闭合，睡觉时要盖油沙条，很痛，局部充血也很严重。当时西医告诉他照放射线，使它萎缩。但是放射线会刺激眼睛影响视力，导致失眀，有的人可以直接失明，而且放射线会影响月经等性腺轴发育。这个孩子我接手的时候，先做了一个中医急症的处理，就是在太阳穴附近，做了芒刺放血。做完二十分钟之后，眼部的充血明显减轻，眼压降低了，而且孩子自述不疼了，明显看到出血往下降。大家可以试试。
临床来找中医看Grave眼的，一般都是化验单都平下来了，也就是都沉寂了，除了眼睛，都是一个阴性的表现。所以这种患者，我一般都是以麻附细辛汤为主的，加五子：菟丝子、决明子、车前子、曼荆子、葛根。
葛根，我是跟西医学的，认为它最大好处是扩充椎动脉。大家都知道，脑部的血有三分之二，来自椎动脉。所以头项部的疾病我常常加葛根。这个孩子治疗大约半个月左右，眼睛就可以闭合了，不需要油沙条了。三个月左右，眼睛两边就对等了，也没有复发。
所以大家再遇见单侧Grave眼的患者，可以试试我的方法，就是用麻附细打底，当脑瘤来治。
这个方法是来自山西高允旺老师。我看建民老师发的甲减的方子了。我临床以温脾阳，以益气温脾为主，加一些消导的药，极少给泻药。如大黄，番泻叶等我从来不给。因为这些患者表现的基本都是脾肾阳虚，寒凉象。
患者有感冒的，大家要注意有亚甲炎或急性甲状腺炎的存在，这种患者往往被忽视。我曾经管过一个患者，是从三甲医院胸科转来的。患者发烧己经一个半月了，她双侧的颈部淋巴结反复肿大，痛疼，当时按急性淋巴结炎收入的，反复用抗生素效果都不好，高热和体温正常交替出现，但是没有查到菌血症和毒血症。胸科给她切了三个淋巴节，怀疑结核什么的，也没有发现。来了以后，我给她平压的时候，因为她甲状腺不是很大，但是有明显的压痛。
治疗用的就是常用的经方葛根汤，加了大剂量的公英。我平常有甲壮腺的急性炎症，还有乳腺的急性炎症、增生的时候，我喜欢用公英。当时用了80克的公英，30克连翘。
为什么用了这么多的连翘，不仅因为连翘它有散结的作用，还有因为这个患者她用了一个半月的抗生素，她的胃已经打坏了，连翘和胃的功能非常好。如果大家觉得连翘比较贵呢，胃又不是很重的话，大家还可以试一下另一个比较好的和胃药生麦芽。
我平时也非常喜欢用生麦芽。因为生麦芽疏肝消肿的能力很好。而且生麦芽对胃（脾？）升发的功能也很好。尤其是抗生素用多了的妇女、孩子，用上生麦芽脾气好了，睡觉也好，胃口好了自己主动找食吃。
讲一下甲状腺的慢性心衰吧，因为急性的大家都会治。慢性心衰我遇到了几例，它的特点与其他的心衰不一样的地方是：心腔比较大，脉压差比较大。这种患者表现为脾肾阳虚，怕冷，并且极度的疲劳。这种患者我用的一般都是附子理中汤。
一般都是红参、高丽参这一类。附子的量我给的比较大，附子一般30起。这种患者有个问题，因为他胸腔大，脉压差大，常常有栓子。
曾经有一个患者，二十多年的心衰，治愈以后心腔壁上有很多栓子，在心衰也完全纠正的情况下，过了半年多，出现梗塞，突然发生。所以患者心衰纠正以后，要看一下心室腔壁有没有栓子附着，如果有阿斯匹林建议常给。
建民老师也用连翘止呕啊。那既然建民老师在，您能不能说一说甲状腺性的相关肾方面的内容。因为我觉得这块，你讲的会更好。我先开一下头吧！甲状腺相关肾的患者，我最早接触的都是减肥的患者群，第一个看到的是一个舞蹈学校的小孩子，19岁。因为教练说她有点婴儿肥，所以就左网上买了减肥药，这个减肥药里面有大剂甲状腺素。那么甲状腺素是高代谢的，所以减肥很迅速，但是影响了甲状腺轴。引起了一个一过性的甲减，因为她是突然减药了，所以出现一个一过性的甲减和一个免疫性的甲状腺炎，还引起了一个相关性的肾病。
来诊的时候，患者是大量的蛋白尿。我当时在西京，我们当时百思不得其解，这孩子没有其他的引起肾脏疾病的因素。在排查的时候就排查到了这个减肥药。经检测这个药有大量的甲状腺素，所以我经常拿这个例子来告诫那些减肥的人，可能会有甲减性的肾病的这个风险。
治疗上，如果早期发现的这个甲减性的肾病呢，效果还是很好。不论是中医还是西医的治疗。我曾经就用纯中药治疗减肥引起的这个甲减型肾病，用得是柴胡剂，效果还是不错的，但是柴胡量得给到，当时是给24到40，这是我刚工作的时候碰到的。我看到刘莹了，那我就讲一个中医治疗最好的一个甲状腺病就是甲减。尤其亚甲炎，乔本引起的甲减，是完全可以治愈，治到正常的。我也有大量的患者。
大多数西医认为甲减是不需要治疗的，只要替代就行了。但是存在一个问题就是当你需要的、缺损的甲状腺素比较大的时候，或者机体对甲状腺剂带来的甲状腺激素不耐受的时候，自身的量补不上去，而副作用又出现了。周围来的患者，大多数都属于这种情况。一个是自身需要正常量补不上去，对西药他不耐受。
另外一个就是，量太大后出现了骨骼的问题，心脏的问题，经孕带产的问题。这些问题出现的时候来找中医治疗。
李建民老师：那我也来讲一下啊！今天红梅讲的主要是甲状腺的这一块。实际上自身免疫性甲状腺疾病。主要包括Graves病、桥本氏甲状腺炎和原发性甲减。
从目前国际报导上看，这一类疾病常常会出现肾脏的损害，临床上主要是出现蛋白尿和肾病综合征，临床表现的非常广，国外就称甲状腺疾病相关肾损害，全称为自身免疫性甲状腺疾病相关性相关肾损害，发生蛋白尿的概率12-40%左右。
发病机理主要是我们知道自身免疫性甲状腺的疾病，它存在多种的抗体：抗甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体的抗体，甲状腺过氧化酶的抗体，甲状腺胶质抗体，甲状腺细胞表面抗体。甲状腺的这些抗体介导了机体免疫复合物反应，然后导致自身免疫性疾病，同时循环免疫复合物可以在肾脏沉积，引起自身免疫性甲状腺疾病相关肾损害。
发病机理是非常复杂的，目前对于甲状腺疾病引起相关肾损害，还没有一个准确的诊断标准。
一般有以下几点：1.有自身免疫性甲状腺疾病的临床表现，血清中TG抗体，TM抗体，TBO抗体升高。或者曾经诊断为自身免疫性甲状腺疾病的。2.临床表现为蛋白尿，蛋白尿可以表现为早期的微量白蛋白尿的增加，也可以表现为肾小管的早期损害指标异常，比如尿中的β2微球蛋白的增加，尿中NAG酶的增加。
蛋白尿也可以表现为临床期的蛋白尿，蛋白尿量为大于正常值至肾病综合征蛋白尿以下量的变化，还可以出现肾病综合征性蛋白尿，出现大量蛋白尿、高度浮肿等，肾脏病理学主要表现为肾小球基底膜或系膜区免疫荧光染色有甲状腺相关抗体的沉积。特别是TGAb、TMAb、TPOAb，这类抗体主要是呈颗粒状，沿着肾小球毛细血管或肾小管基底膜的壁沉积。
这里有一种机制，TG抗体可以刺激机体肾小球系膜细胞而进行TGFβ-1而进行高表达，我们知道TGFβ-1在各种脏器纤维化过程中，它是一个纤维化刺激因子，所以它引起的一系列肾脏的损害比较多见。自身免疫性甲状腺疾病相关肾损害临床表现上膜性肾病最常见，第二系膜增殖性肾炎，第三可以见到局灶阶段硬化性肾炎，第四可以见到新月型肾炎。
一般来说在微量蛋白尿和少量临床期蛋白尿，以少量TG抗体呈颗粒沉积，在肾小球毛细血管壁沉积，也可以或见TB0抗体在肾小管基底膜呈现线状沉积，所以TB0抗体导致类型中，还有另外一种特殊类型，肾小管间质病这一类患者虽然没有尿蛋白，单纯的表现为小管的损害，表现为尿中β2微球蛋白增高，NAG酶的增高，但是这种表现并不意味着肾脏疾病的病理学表现比较轻。这一类的病人一般伴随着肾小球的滤过率降低，也就是直接出现血肌酐的增高。这是一种。
再一个类型是新月体。有一种新月体肾炎，是TBO抗体介导为主。所以从临床上这种病理上看，自身免疫性甲状腺疾病相关肾病的一系列病理表现，是非常复杂的。
但是一般来说尿里的微量蛋白尿的增加，或者仅仅有β2微球蛋白增加或NAG酶的增加，这一类的患者无论累及到肾小球毛血管壁，还是系膜区，一般来说小管或间质的损害可能肾脏病理表现比较轻的。这一类的病人我认为用中药的治疗，效果还是比较不错的。
因为这一类的病人他应该还是一个病理学自限性的，在相对进展成慢性肾衰的病理启动上比较慢。临床上膜性肾病它常表现为膜性肾病一期和二期的，二期以2A为主，所以病理学表现为膜性肾病的，表现为严重肾病综合征的蛋白尿的相对也比较少，一般来说以临床蛋白尿比较多见。
所以这类的病人，从治疗上说，效果也是比较好。一般不像乙肝相关肾的膜性肾病或者狼疮的膜性肾病，病理表现比较重，常常表现为肾功能的损害，或者是肾小球的滤过率下降，或者血肌酐的增高。系膜增殖性肾炎，常伴有血尿，甚至是肉眼血尿。单纯表现为肉眼血尿的也比较多见，因为这一类的病人常常是肾脏病理比较轻，单纯系膜增殖性肾炎表现为严重肾病综合征的少见。
局灶阶段性肾小球硬化病理学比较重者常常伴有血肌酐升高，肾小球滤过率下降。再一个就是TBO抗体，甲状腺过氧化物酶抗体，也称TBO，这类的抗体在小管间质颗粒状或线状沉积，常常预示着一是小管间质病的发病率比较高，二是病人常常会出现新月体肾炎。所以一般来说TBO增高，又合并血肌酐的升高。
这种病人一定要去进行肾穿刺诊断有没有新月体肾炎，因为新月体肾炎早期的诊断，运用激素强化治疗和免疫抑制剂冶疗，可以治疗细胞型新月体，是可以医治的，所以新月体肾炎这类病人，是要积极治疗。这样从西医的现代病理诊断来确定，激素的应用，一般对尿中的蛋白质小于1.5克的，用ACRB这一类药物可能会有一定的效果。但是对于这一类的病人，我们中医辨证论治，常常会取得很好的疗效。
对于表现为膜性肾病，表现为肾病综合征大量蛋白尿的。或者是系膜增殖性肾炎表现为，蛋白尿比较大的。或者局灶阶段表现为大量蛋白尿的。需要用激素来治疗，一般选择强的松，每公斤体重一毫克。甚至可以有根据疾病的肾脏病理学损害类型，选择相应免疫抑制剂联合治疗。病人常常能够得到很好的缓解。
甲状腺引起的肾病综合症，对于激素的敏感性相对比较好，临床缓解起来也比较快。比其他慢性肾脏疾病引起的或单纯的肾病综合征，膜性肾病或系膜增殖引起肾病综合征，效果要好一点。如果效果不好的话，临床还可以选择环磷酰胺。环磷酰胺我们可选0.6至0.8克冲击治疗，每月一次，临床缓解膜性肾病、局灶阶段性肾炎引起的肾病综合征效果比较好。新月体肾炎还是要到肾病专科治疗。
另外甲状腺功能异常疾病，常常引起高血脂、高尿酸血症，还要积极控制降脂治疗，把血尿酸控制在达标的范围内，把血尿酸控制在三百常常对于延缓肾功能下降是非常有益处的。但总体来说，这些免疫性疾病，也就是甲状腺疾病相关肾病，预后与肾小球疾病治疗效果是密切相关的，早期治疗，预后一般都比较好，特别早期肾脏病变，和轻型肾小球肾炎，和系膜增殖性肾炎效果都很好。
李建民：再一个就是讲一下甲减合并便秘。甲减合并便秘是三周以前我看到的一个71岁老年女性，此患者患甲减约20余年，合并便秘约20余年。所以后来我就在我的微博上发了一条消息，就是说便秘的患者注意检查甲状腺疾病，要排除甲减。这个病人我治疗第一周是基本上无效，后来加了大黄、肉苁蓉这类的药物之后这个病人的大便变成了3天1次，后来又加牵牛子4g、皂刺3g、生地黄50g、麦门冬20g之后患者大便转为1次/日，现在大便非常好。
但是因为病人是2~3次/月的大便，对于此类甲减患者，便秘时间特别长，无便意，2~3次/月，病人来到后询问没有明显阳虚现象，长期口服优甲乐类药物，且量较大，约1.5片左右，测心率约92~93次/分钟，后嘱其减了1/2片，所以此类用优甲乐患者较多可能表现为机体阳虚类症状的话表现不明显，反而出现一些阴证，手心出汗的症状。
再一个就是甲减的这一类患者用优甲乐注意患者日常心率是多少，如病人平时基础心率在80次/分钟左右，在优甲乐治疗过程中测心率一定要注意，心率超过90次/分钟就说明优甲乐已经到量，可以适当的减量，一般来说减1/4左右，如果说心率较慢，假如说到了60~70次/分钟，可能是优甲乐量不足，再一个根据病人的情况，病人伴有便秘这种现象不一定是优甲乐用量不够，优甲乐量过大便秘亦将发生。
再一个是机体的怕冷，怕冷的话肯定是优甲乐用量不够，一般来说的话，我们常常是在1/4到1/2片起步就给加上了，1/2片加以后可以1、测心率，2、测基础体温，3、病人怕冷症状的改善情况。
这3个方面的话就是决定我们在临床上决定用优甲乐加的量的多少，这种加量的速度。所以在临床上在治疗甲减的过程中，我们在用优甲乐的时候要注意这3个方面的问题。强调第一是心率的问题，心率肯定是不能太快的，太快的话就量大了，太慢的话就量不够了；第二的话就是机体的怕冷。
再一个机体不怕冷，出现热象或者是气阴伤津有热的这种症象，可能是优甲乐的量又给大了，所以甲减在给优甲乐的过程中注意这些指标我觉得和临床的表现的各种感觉是我们调整优甲乐的关键。
甲减的话还有一个问题，甲状腺功能减退的严重程度可能是慢性肾脏病愈后不良的一个指标，因为T3水平越低，在TRAb正常情况下，慢性肾脏病的病情是比较重的。
在肾病综合征的病人常常合并T3降低。再一个是游离性T3的降低可能和机体的微炎症状态密切相关的，因为他和白细胞介素6、C反应蛋白是相关的，所以要注意这点。
再一个T3水平的下降与炎症的标志物，如C-超敏反应蛋白、白细胞介素6、血管活性分子，包括机体的营养状态，他和微炎症状态相关的时候，机体的营养状态是不好的。比如说在血浆白蛋白是降低的，心脏功能也是很差的，心脏功能差和T3，包括游离T3都是密切相关的，因为游离T3和血管内皮细胞的功能的这种障碍是密切相关的，特别是T3的这种下降，往往标志着血管内皮细胞的这种受损、冠状动脉的粥样硬化，都是密切相关的。这一点上一定要注意，T3和游离T3的这种病情包括并发症的判断。
从皮肤病上，如果病人表现下肢的水肿，或是眼睑的水肿，或者是偶尔尿里出现蛋白的（+），我们查一下早期的肾脏损害的指标，如微量蛋白尿的排泄率，或者是ACR的比值，或者是NAG酶或者是尿中β2-微球蛋白这些指标均升高了之后，此类患者我们当注意检查甲状腺功能，看有没有甲减的存在，此时出现的皮肤病可能与甲减相关。
李红霞：非常感谢李建民老师的专业解答，确实是术业有专攻，谢谢建民老师！
我再补充一个为淡漠型甲亢，为什么要单把这个提出来呢，因为我实际工作中吃过不少亏。淡漠型甲亢，此类患者见于高龄老人，表现为反复性的心脏缺血，而且此类患者不见得变得很瘦，虽然有些体重减轻，但不见得很瘦，以心脏的症状多见，反复性的心肌缺血、心绞痛，而且给药不缓解。我第一例发现的也是无意当中触摸脖子的时候，发现（甲状腺）略微有点大，当时就怀疑是这方面的，但是觉得甲状腺能有这么大的功效么，但一查完，吓了一跳，TSH非常的小，接近到0。
先补充一句刚才讲到一半的淡漠型甲亢的治疗，然后才往下进行。为什么一定要提淡漠型甲亢呢，就是因为我吃过这方面的亏，这类一般多见于高龄老人，并不表现甲亢的特点，表现的为心脏的特点：难治性的心绞痛，反复发作或者是难治性的心衰，这种患者不管甲亢还是甲减均表现的很恐惧，因为他反复性的疼痛了。我第一例发现这类，之前在学习当中尽管知道，并没有临床体验过，第一例发现就是一个高龄的，将近90岁的一个老人，其心绞痛发作特别频繁，给了中药、西药全不缓解，在查体的时候发现甲状腺有点大，查了一下发现他是甲亢，甲亢值非常高，但其表现无甲亢特点，这个患者给予抗甲亢治疗以后，心绞痛迅速缓解，这种患者因其大都为高龄的多，我给上的都是附子之类，临床效果也不错。
现在讲甲状腺合并糖尿病。因为这类患者很多，很奇怪，这类患者西医大夫很多，也可能跟我们医生长期生活没有任何规律，容易触发免疫反应有关吧。在我家乡有一个骨科医生，他就是这型的疾病，当时他的甲亢的指标和糖尿病的指标都非常的不好，空腹血糖12.6mmol/L，饭后血糖特别高，将近20mmol/L。当时这个患者就比较麻烦，因为他按照西医治疗甲亢是高代谢、高消耗的，需要补充大量的营养物质，而糖尿病又需要限制饮食，而他骨科医生，需要很多的体力工作，所以他就没咋工作。
他当时来找我的时候说你要我一个拿手术刀的来喝你这苦药汤子，我心里是什么滋味呀。我说那就证明你对中医还抱有一丝希望。他说我这是实在没招儿了，来找你。我说其实这两个病同时得的时候一定要分清主次，谁引起了谁，实际这类患者一般都是甲状腺引起了糖尿病，即是他的TPL、TPZ不断地攻击胰岛细胞，导致胰岛细胞的凋亡，或者是功能的不全，引起胰岛素分泌减少。
我一般治疗这类患者都以柴胡剂打底，临床实际效应是不错的，且这类患者就是甲亢、桥本合并糖尿病，是完全能治到正常的。临床回逆比西医治疗效果要快的多，实际临床可以根据患者辩证，像小柴胡、柴桂姜及柴胡舒肝都可以。
实际给药的时候一定不能太寒凉，可以用一些甘凉的东西。这类患者实际回逆以后注意一个问题，让他半年到1年内不要使用抗生素，因为任何一种抗生素实际上都是一种免疫干预剂，容易再重新诱发其免疫反应。此类患者一定要预防感冒，就是在化验单回逆以后，TPL、TPZ全部恢复以后，一定要给予调节脾胃的药物，长期给予像参苓白术、六君子之类，表面上看患者脾胃这个症也没有任何表现，但是这类药一般都能调节他的免疫系统，以达到一个长期缓解的作用。（这个上面的TPL，啥的应该是志愿者听错了，可能是TPO就是甲状腺过氧化物酶抗体）
现在就大家刚才提到的问题一个一个解答，张苍老师给我安排了两次课，所以我今天尽量解答，解答不完的由下次解答，大家回去也可以就自己的专业重新提问，然后由后台的老师统一整理一下，我下次就各科来解答问题。
①甲状腺肿、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤加荨麻疹请问谁是根源，治取其本？
一般来说，从中医的角度我都称之为内分泌三联症，就是过去我常常从肝认识的，近来我又从先天之脉，比如冲脉、任脉层面来认识下。一般大家看到这几个脏腑，正好是冲脉连接部位，也是肝经循行部位，并且统在任脉之上，所以治疗就比较简单了，冲脉是独取阳明的，就是治阳明脾胃，任脉就是取胞宫，肝经一般我们都给予疏肝理气的药，一般治疗我们是能做到同时治愈的。
一般都是疏肝、健脾、化痰、散结，然后给予一些补肾的药。可能表面上看补肾的药物在这里并没有起多大作用，但事实上我临床当中具体观察补肾的药是可以帮助防止复发的，尤其是像苁蓉，各种籽类的药物，对再次复发的预防比较好，而且对月经及卵巢的周期、乳腺的周期效果要好一些。还有一个荨麻疹，一般慢性荨麻疹大多数合并有甲减或者是桥本，这个多些，因为都牵扯到免疫系统才会出现慢性荨麻疹，一般如果上述三症再加上一个荨麻疹，我这方子就不用柴胡剂了，一般都会用麻附细或者麻附干打底，合二清汤这类的，再加上各种籽类，我一般治疗甲状腺类的皮损，很少用皮科药，基本都是用内科的药。
这个病简单的讲一下西医的原理吧，因为这上说了中医西医都要求解答，为什么这几种病常常同时得呢，因为甲状腺、子宫、卵巢包括乳腺同时是雌激素受体的靶器官，其中促性腺素和甲状腺素长得很像，常常同时为患，我现在就简单讲到这吧。
为什么甲减的患者容易出现皮肤的损害呢？主要是甲减的患者很多都是由免疫性甲状腺炎引起的，而免疫性甲状腺炎抗原抗体复合物同时能攻击皮肤，造成皮肤的损害，在皮肤的表面引起一个免疫反应。
②正确指导甲状腺的饮食，含碘和不含碘的食物。
很多人都认为一旦得了甲状腺疾病，就包括很多内分泌的医生都出现这种谬误，就是绝对禁止吃碘、含碘的食物。其实这是不对的，首先，我告诉大家，碘是特别容易挥发的，70℃时就开始挥发，如果想要碘盐正常食用，先放就没问题了，碘全部挥发掉，如果你需要碘的话，你一定要最后放。再讲一下就是海藻、昆布，什么样的人禁服，什么样的人限服，主要是看有没有分泌性。
他的结节、囊肿或者是滤泡有没有分泌性，如果是高分泌性的，那么碘制剂还是需要控制一下的，或者是限服、禁服。
但是，我们大部分，2/3，甚至3/4的人是没有任何分泌性的，这种人我是大力提倡吃海藻的，因为海藻、昆布是最好的散结剂。
③肾病综合症合并甲减，优甲乐的剂量如何调整？
这个刚才健民老师已经说了一遍了，我再重说一遍吧，一般甲减的患者，他的优甲乐起始量一般从25μg给药，6-8w开始加，如果心脏有问题或者是高龄的是从12.5μg开始加，如果不是高龄、心脏没问题的，就是心率没问题的，就可以每次25μg往上加。我需要提醒大家的是，或者可能是不搞内分泌科很容易犯的一个错误（在我实际工作中也看到过很多例）：优甲乐是德国默克公司出的，有50μg、100μg、25μg三种剂量，但这三种剂量的剂型是完全一样的，就是其大小、模样、颜色是一模一样的，常常患者买药的时候给忽略了，或者是错了，我实际工作当中碰到不少，就是原来一直服50μg，突然买了一盒100μg的连续服用而出现了一个心脏问题，就是出现了一个暂时性的的甲亢了，而自己不知道来请教于我，甚至在服中药的期间，补的优甲乐的量不对，或者大了或者小了，因为这三种剂量长得是一模一样的，就是实际工作中一定要提醒患者。一般我告诉患者，因为有些患者年纪大了，眼神不好记忆也会差些，一般我都会提醒：你是多少钱买的，因为这三种剂量的钱数是完全不一样的，大致有一个起限，甚至都定出多少量了。
④看到慢性荨麻疹合并甲状腺的问题。
这个问题就是我顺道答谢张苍老师吧，因为我们毕竟是皮科群，慢性甲状腺疾病常常合并皮肤性的损害，皮肤性的损害一般多见湿疹、慢性荨麻疹、白癜风、银屑病，另外在临床工作中接触过大量的孕期的，孕期妇女出现的一些皮损常常跟甲状腺相关，甲亢、甲减都有。
尤其是头三个月，头三个月出现的急性皮损一般都是甲亢来的，而怀孕三四个月开始出现的皮损一般都是甲减来的。这是我观察到的一个规律，这块儿我并没有查实际的数据，不知道大家提供的数据或者书上是不是和我观察到的一样。
一般孕期出现这种情况，尤其是怀孕早期的一过性甲亢，这是个自限性疾病，即使你不给药，过了三个月也就没了。这主要是内分泌的特点，因为今天时间有点晚了，我讲不了原理了，如果下次大家有兴趣听，我给大家讲一下原理，这点原理也比较简单。
这块儿一般常给桂枝汤、小柴胡效果都不错，我自己有一个习惯用药，是用大量的地骨皮，因为中医认为这种患者她是有胞毒的，是胞中毒火所致，所以用地骨皮泻胞中毒火是最好的，还又很补肾，既不寒凉也不燥，临床实际应用时止痒的作用很好，大家可以试一下。
等三四个月以后发生的慢性荨麻疹和湿疹，就是怀孕三四个月以后起的，在孕期这大部分都是甲减来的。一般这种患者我都是柴胡剂加上二仙汤加减。这种患者比较难缠，有的患者需要一直吃到生。实际上，以前在皮科讲课的时候放过这种片子。我现在到北京工作了，有一些资料不全在家里呢，以后陆续往上放一放，供皮科老师们我们共同探讨这个问题。
我看见了一个脱发的问题。甲状腺跟脱发有没有关系，这个是有关系的。甲减的患者和甲亢的患者他都会出现脱发。
甲状腺跟经孕带产的关系，这是一个特别大的，是一个专门的一个话题，留在下次讲吧，或者是专门妇科讲，请罗老师见谅。因为这个要是讲开了就一个问题讲两个小时一点问题都没有。
刚才我说了孕期的皮损跟甲状腺相关。说一下平时的时候，平时一般白癜风，还有慢性银屑病的患者这跟甲状腺也相关。怎么发现呢？主要一般来说都是甲减的患者多，所以甲减患者他皮肤是什么表现呢？他比较粗糙、比较干燥，至少，有肌肤甲错，而且脸上也可以看到粘液性水肿。这种水肿，压下去是无痕的。皮肤很粗糙，一般甲减的患者，她们容貌都是比较差的。甲减基本多丑人，甲亢多美人。因为甲亢的患者她的皮肤是高分泌的。她的皮肤永远不用保湿剂，永远不用抗皱剂。会出现异常的打鼾，这我曾经有一个邯郸的患者，她并不胖，但是她每天晚上都呼噜声异常的大。这患者是一个桥本氏甲状腺炎，但这个患者局部的结节明显缩小以后，她的呼吸声就消失了，而且她嗓子觉得非常的舒服，她以前一直当慢性咽炎治的。这种患者毗邻、如果影响到局部功能还是需要治疗的，但是大部分的人是不需要治疗的。需不需要治疗除了我刚才说的三条，重点看得还是甲功，无论“亢”还是“减”都需要治疗。
还有一个患者，他甲功正常，但是他两项免疫蛋白提高的时候，这个是需要治疗的，因为不管看他甲功正不正常，只要他底下的两项免疫蛋白很高，这个是不断的攻击甲状腺滤泡，如果你不去治疗的话他的未来就是百分百是甲减，所以一定要治，治未病防患于未然从现在就开始给他治。一般两项免疫蛋白高的人我都提醒，尽量不要用抗生素，尽量不感冒，因为这个会不断的激发他的的免疫反应。
甲状腺癌术后出现日晒性皮炎，你看一下他补到位没有，如果他还是没有补到位，还是一个甲减的状态这样很容易出现皮炎的，就是一定要查的，t3、t4、Tsh，而且重点看哪呢？重点看Tsh，你一定得给他补到位，并且甲状腺癌的患者，很多进行免疫疗法和内分泌疗法是大剂量给优甲乐，就是让甲状腺处于低工作或不工作的状态，这个也同时会出现一个皮肤性的损害，因为甲亢本身他有一个皮炎，就是说过度补，过度补甲状腺素，为了抑制腺体，但是他可能会造成桥本合并过敏性皮炎这就是他俩都是免疫性炎，这个治疗的时候，辩证我具体的辩证还是个体化的，你看桥本氏甲状腺炎她可以出现两极分化一个是甲亢型的，一个是甲减型的。一般甲亢型的柴胡剂多，我是甲减型的麻黄附子细汤多还有二仙汤多，我个人的用药特点是这个，一个是偏向于肝郁气滞肝火过旺，另一个是脾肾阳虚。
这个病是一个问题，因为这个太皮科专业化了，我只能说用这个排除疗法吧，这个甲状腺是造成白癜风的一个因素，但是不一定是主因，这个就我目前的知识是不能确定这一条的，只能说排除性的治疗吧！事实上白癜风我实际工作当中跟脾胃的关系比较大，我治疗白癜风也很少用皮药，很奇怪，我治疗皮科病，基本都用不着各种皮的药，基本都是跟我自己的专业有关系，像白癜风我就是以脾胃为治疗中心，临床效果也不错。
上个星期我治疗了一个肾衰病人的家属他满脸的白癜风，他把方子拿过来我看一下，他的用药基本上是活血化瘀，这样的药物比较多见，以补益脾肾阴阳，活血化瘀的药比较多，一个方面脸上的白癜风全部都消除了，并且给我发了很多的图片，看了治疗过程很多图片，方子在我学生哪里。
脱发跟甲状腺。甲亢跟甲减正好是相反的，甲亢的话主要是因为它造成局部的一个皮脂腺的高分泌，而且因为他比较潮湿对于局部的毛发不好，所以容易脱发；甲减他主要是造成局部的一个黏液性水肿，他有一个多聚糖，这种多聚糖是能造成局部的营养不良使毛发脱落。甲亢和甲减造成脱发的原因是不一样的。
但每个人治疗疾病可能都是带有自己明显的特点吧，就像我，无论治疗哪个脏腑的疾病，基本用的都是内分泌的药，像比如说我治疗肝硬化，朱老师他们治疗肝硬化应该有特别明显的脾胃科特点，但是我治疗肝硬化最常给的药就是乌鸡白凤丸。
我治疗白癜风，多考虑脾胃，实际给药的时候，也是以脾胃药为主，活血化瘀的药我用的不多，初始会用一些何首乌、补骨脂，但是用的量不大，我会考虑到他的肝毒性，实际工作我觉得效果还可以，每个人可能都还是从自己的角度来给药。
皮科的医生还是建议孕产妇这块，因为孕产妇这块见的多，而且甲状腺的关系，这个相关性要大得多，尤其是反复出现从中期开始的，就是三四个月以后出现的一个皮损建议查甲状腺还有一个产后的问题，这个妇科医生要注意一下，就是产后性的甲减这比较多，而且常常表现就是一个产后抑郁症，或者是产后严重脱发，还有就是产后体重的一个急剧的变化，这个往往是跟产后甲减有关。
甲状腺结节就是，其实大部分的甲状腺结节是不需要治疗的，他需要治疗，一定会有病理反应或者是临床症状这我们才给予一定的治疗。
我看到了一个问题就是甲状腺疾病跟碘有关系吗？准确讲甲状腺疾病跟碘有关系又没关系，比如说甲亢它的发生可能会跟碘有关系，可能碘吸收过多了，给予过多可能会出现，但是又没关系，像比如说一些甲状腺结节，他跟碘是没有关系的，甚至我们实际临床工作当中，还需要用一些海藻、昆布去破它。
一般来说甲状腺癌的患者我海藻、昆布和甘草是同时用的，但是注意一下，就是因为他需要的海藻量比较大，三十克，这实际应用的时候一定要用水漂一下，把有害的盐分全部漂掉。一方面海藻和干草是同等量的，各三十，或是海藻五十、甘草三十，一般这么给，但是一定要水洗一下，否则有害的盐类可能会造成其他不适。建民老师提到的冲剂就是颗粒剂没有这个问题，这个可以大胆使用，临床效果不错，这个十八反里头的，但是我至今没有发现任何毒副作用。
这里有个问题好像大家谁都没问，这就是黄药子还有夏枯草的问题。我解答一下吧，这几个常用的专科药，黄药子这是对肝热型的，无论是结节还是肿效果还是不错的，但就是一定要热，甚至有痛，有红肿热痛这种肝热型的，局部肝经有热的它效果是好的，最大量是15克，可以用半个月，但是再长时间就不行了，注意大家在用这个药的时候一定要盯着他去查肝功，黄药子其实是一个可以创造奇迹的药，但是他最大的麻烦也就是肝功的问题，大家使用的时候要谨慎一点。
还有夏枯草，夏枯草也是肝热型的效果好，就是亚甲炎呢、甲亢呢，一定要肝经有热的时候用，其实夏枯草像甲减的患者一般用不到的，因为没有热，很多人力挺夏枯草见这种就用这是不对的。如果是结节的话，事实上夏枯草不如蛇舌草，就是瓦楞子、土贝母、半夏、南星、生牡蛎、橘核、橘叶这些都有作用，每一个你按照他寒热温凉去具体选吧。
说到这个，假如你甲状腺和乳腺同时有结节的情况下，一般我愿意选大剂量的公英，治疗效果很好，而且非常便宜。公英还有一个好处就是它对大便的调节是双向的，它既能治便秘又可以治疗拉肚子，所以用到这个药的时候，这个病主要是女性得，常常消小肚子，消肚子消的很好，同时也把上边治了。
如果这个人肝郁明显的时候，就是甲状腺乳腺同时有结节，而且肝郁气滞就是嗳气，善太息这种患者，我喜欢大剂量用生麦芽，生麦芽的效果不错，它既能疏肝又能散结又能理气同时还能调节脾胃。
如果是甲状腺跟下边同时有结节就是越过乳腺了，乳腺很轻，子宫、卵巢和甲状腺挺重，一般这个时候我会选择肾经的药，一般我会用肉苁蓉、首乌，还有各种子类，就是像女贞子、菟丝子。
注意一下，如果是子宫、卵巢有结节的时候，一般这个药就不能太凉了，一定要略温一点，大家不知道发现没有，实际内分泌三联症，越上面的越轻，他病变也轻而且他的的恶性程度也轻；下边越重，患者的症状也越重一点，所以一般下边阴寒的比较多，我一般给药的时候，要注意寒热温凉的话，又要下这个药，要下这个药我是偏温热一些的。
好像就罗老师那个妇科的没有答，那个不敢回答啊，那个一展开了两个小时都不够。那块其实是一个重点难点，等专门专场讲吧，那个月经的问题，经早的问题崩漏的问题，整个性腺轴萎缩的问题，对性腺轴的作用，这块应该是重点也是难点，还有那个不孕不育流产这一块，这个跟甲状腺的关系特别大。
如果出现颌下淋巴结长期肿大这块，一般都是亚甲炎或者是桥本，这个可以出现，但实际颌下淋巴结长期肿大这个好像不多见，但是胸锁乳突肌两侧淋巴结长期肿大的我见过很多，甚至有好几个的反复在良性恶性，还是结核还是炎症呀，在这打断过，而且会出现反复性的发热，高热低热都有。
吞咽困难这个一般不会出现，因为吞咽困难一般是压迫神经要压迫的重一些，这个实际工作中我没有看见过，但甲状腺癌可以出现这个就多了。
甲状腺癌的皮损刚刚我已经说过了，那个一定是有相关性的。一般两个方面吧，一个是替代不足出现甲减，这个本身就可以出现面目的皮损。另外一个就是内分泌疗法，过度的替代，来抑制这个腺体，来出现甲亢，一个暂时性的甲亢也可以出现皮损。你注意查一下这个是一定有相关性的。
金华可能很喜欢儿科那我就说一下小儿科这一个吧，在孕产妇甲减，甲减的孕妇一定要足量给，如果不足量补充，甲状腺素就会出现，呆小症或者是生下来的孩子她的甲状腺就不好。这种孩子一般智商就比较低，而且表现一个甲减还常常伴有血糖的不好。这种孕妇重点是十二周以前一定要补足了，不看t3、t4，这一个重点看TSH，应该是以2.5为界限，这个我没有查书也可能不准。
还有如果母亲有甲状腺疾病生下来的孩子一定要定期排查，就是在他很小的时候就要排查一下甲状腺，提早发现提早治疗，否则就会延误他的发育。
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