市政工程工序隐蔽工程检查记录

工序隐蔽工程检查记录

工程名称　 　　 施工单位　 　　 经办人员

单位名称　 　　 监理单位　 　　 监理负责

工序名称　 　　 验收日期

验收工作量名称　 位置（桩号）　 单位　 数量　 有关设计文件图号

抽检项目名称　 外观质量情况

量测项目名称　 允许偏差　 各 量 测 点 偏 差 值　 抽查点数　 合格点数　 合格率%

1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10

结论

监理单位（公章） 施工单位（公章）

验收人（签名） 施工负责人（签名）

验收日期： 通知日期：

注：①项由施工单位填写；②～④由监理单位填写。