北京博爱堂名医馆特聘专家 危北海 郁仁存整理
开阖枢学说，是祖国医学理论之一。在《素问》及《灵枢》中曾以它来说明经络中三阴经和三阳经的正常生理作用及其病理机转，在《伤寒论》中亦曾以它来解释《伤寒论》六经病变的性质和传变。晚近医家，将开阖枢原理应用于临床实际，作为分析病机、判定预后、指导治疗的重要依据之一。最近，读了《上海中医药杂志》1962年10月号黄儒珍同志所写的《谈谈三阴三阳与开阖枢问题》一文后，得到不少收获。本着争鸣的精神，亦愿意提出一些不同的看法，并请指教。
一、《内经》中开阖枢的意义
在《内经》中，开阖枢的意义，主要见于《素问·阴阳离合论》及《灵枢·根结篇》中。从分析这些经文来看，可以认为一是言其生理之常，一是言其病理之变。首先在《素问·阴阳离合论》中，是以开阖枢原理来说明三阴经和三阳经的正常生理作用。例如《阴阳离合论》说：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;三经者，不得相失也，搏而勿浮，名日一阳……。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢;三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”这即是说明，人身经络的三阳经和三阴经各有其正常的生理功能，并概括在开阖枢的含义中。三阳经中，太阳为盛阳之气，其阳气发于外，为三阳之表，因而太阳主开。阳明之气蓄于内，为三阳之里，因而阳明主阖。少阳为初出之气，其阳气在表里之间，可出可入，犹如枢机，因而少阳主枢。三阴经中，太阴为阴之盛，居阴分之表，故其主开。厥阴为两阴之交尽，居阴分之里，故其主阖。少阴为一阴之初生，居阴分之中，故其主枢。由此可见，《内经》是经开阖枢作用来概括各经经络的正常生理功能，同时以各经经气之盛、衰、动、转，来说明其发生机理。正如王冰谓：“夫开者，所以司动静之基;阖者，所以执禁固之权;枢者，所以主动转之微;由斯殊气之用，故此三变也。”
在《素问·阴阳离合论》中，亦指出了开阖枢作用的完整性，它们是相互联系而不可分割的。六经若分而言之，有阳经有阴经;阳经中又有太阳、阳明、少阳之分，阴经中又有太阴、厥阴、少阴之别。六经若合而言之，则为一阴一阳，表里同归一气，说明三阴、三阳各经之间，关系十分密切，可以把它们看成是一个有机的整体，即所谓“三经者，不得相失也”。
黄儒珍同志认为开阖枢的意义，只是说明阴阳的运转过程，是由阳到阴、由阴到阳，由初到盛、由盛到衰、由衰到转的一系列变化过程。我们认为开阖枢的意义不仅是说明一个递变过程，同时应看到它是一个完整而辨证的整体，有开则有阖，有阖则有开，开阖之间又离不开枢转。所以开阖枢乃是说明同一事物的三个方面，彼此各有所主而又不可分离，犹如一扇门户，门扉可开可阖;开阖作用的实现，又有赖于门轴的枢转;没有枢，门即不能开阖;没有开阖，也就谈不上枢。可见开阖枢三种作用是一个不可分割的整体。
在《灵枢·根结篇》中，是以开阖枢原理说明三阴、三阳经络的病理现象;开阖枢作用的失调，就必然导致经络疾病的发生。例如《灵枢·根结篇》说：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故开折则肉节溃，而暴病起矣;故暴病者，取之太阳;视有余不足，渎者皮肉宛膲而弱也。阖折则气无所止息，而痿疾起矣，……枢折即骨繇而不安于地……。太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。故开折仓廪无所输，膈洞。……阖折即气绝而喜悲，……枢折则脉有所结而不通。”上述经文，阐明了三阴三阳经络的开阖枢作用障碍所产生的病理现象。其中指出太阳为阳中之表，其气在肌表，主开，当太阳“开”的作用发生障碍，则肌表抵御外侮的力量削弱，外邪侵入，发生新病、暴病，因此暴病多取太阳经穴位治疗。阳明为阳中之里，其气在内，主阖，与肌肉宗筋都有关系，阖的作用障碍，则胃气失调，肌肉失其濡养，故可发生痿病。少阳为三阳之半表半里，其气在筋骨之间，主枢;枢机不利，则表现为骨节弛缓无力，站立时动摇不稳的病象。太阴为阴中之开，足太阴脾有运化水谷精微的作用，太阴“开”的作用障碍，则脾伤运化失职，产生膈洞的病征。厥阴为阴中之阖，阖的作用障碍，表示足厥阴肝受伤，气绝于里，金克木，为肺气所乘，因此产生“悲”的情绪失常现象。少阴为阴中之枢，主心肾，枢的作用障碍;若手少阴心受伤则可产生脉结，足少阴肾受伤则可产生下焦不通等病征。经文中并指出何经受病，就应采取该经的腧穴进行针刺治疗，并根据具体情况决定补泻手法。
从《灵枢·根结篇》的记载看来，开阖枢原理可用于说明三阴、三阳经络的病理现象，开阖枢作用的紊乱，就意味着经络疾病的发生。其所发生的各种病变，与经络及其所联属脏腑的性质，以及它们的气化作用都有密切的关系。
二、《伤寒论》六经与开阖枢的关系
《伤寒论》六经是以《内经》理论为基础的，其中与经络脏腑的关系尤为密切。三阴三阳六经的名称与经络完全相同，六经病的证状亦多为经络与其所联属的脏腑受病的表现，而《内经》中的开阖枢原理，主要用于阐明经络的生理病理变化。因此，把经络的开阖枢学说应用于《伤寒论》六经是完全可以理解的。虽然，在仲景《伤寒论》中，没有明确提出开阖枢的说法，但就其论述病变的机理和传变来看，是贯穿有这种精神的。以开阖枢原理来说明和理解《伤寒论》六经病变，始于明末清初，不少以研究《伤寒论》著称的医学家，例如柯韻伯、张隐庵、陈修园及唐容川等，都在他们注解《伤寒论》的著作中运用了开阖枢学说，并且有了许多发挥，使开阖枢学说获得了进一步的发展，成为学习《伤寒论》的重要内容之一。近代亦有医家将开阖枢原理应用于临床，并以之来指导治疗，说明开阖枢学说不但有理论上的价值，而且有实用价植。黄儒珍同志认为开阖枢只与《伤寒论》的传经问题有些联系，我们不能同意这种说法。其实，开阖枢学说不仅可以解释六经病的传变，而且对六经病的机理、症状及治疗等各方面，均有一定的指导意义。如果像黄儒珍同志所说的那样，那就把“开阖枢”问题看得太简单了，不能代表它真正所包含的意义。姜春华同志亦曾经对开阖枢问题进行过研究，但是他认为“《内经》开阖枢的问题，系说明阴阳之起结，表里之配合，实与《伤寒论》无大关系，后人牵强其说，故亦不起何作用也”。这种说法，亦很值得商榷。如上所述，《伤寒论》与开阖枢学说是有一定联系的，很多古代著名的医学家，均曾有过阐述，以“开阖枢”原理可以更深入透彻地说明六经病变的性质。至于在《内经》及《伤寒论》中，有个别词句的差异，并不影响它的实质。总的来说，我们认为开阖枢学说在《伤寒论》中有如下几点意义：
(1)开阖枢学说有助于说明《伤寒论》六经的病理机制及临床症状：《伤寒论》六经的性质及生理特点，可以开阖枢为基础。六经病变的发生，乃是开阖枢作用失调的桔果。兹分述如下：
太阳为开：太阳位于三阳之表，是六经的藩篱，统理皮肤营卫，具有卫外的功能，太阳是机体与外界大自然直接相接触的部份，主一身之表。人体健康时，一方面在“卫气”的作用下，腠理进行正常的开阖出汗活动;另一方面又能抵御和防止外邪从皮肤肌表侵入。而足太阳膀胱又具有气化功能。太阳的作用可以概括为“上行外达”，因此称太阳为“开”。当正气不足，外邪侵袭人体，太阳首当其冲而受病，其出现的一系列症状，都可以用“开”的机能紊乱来理解。太阳病主要的证状如：脉浮、发热恶寒、无汗或自汗以及口渴小便不利等等，都是不能“上行外达”，太阳开机不利，不能进行正常的气化作用，亦不能发挥其“卫外而为固”的机能的结果。
阳明为阖：阳明主土，位于三阳之里，阳气蓄于内，足阳明胃主受纳水谷，化精汁;手阳明大肠，传化糟粕。总之，阳明之气主“内行下达”。所以称阳明为“阖”。阳明病的种种症状，就是“阖”的机能障碍的结果。如呕逆、小便数、热结旁流，是为阳明不“阖”。不能食、大便燥结、以致胃家实、不大便，亦为阳明“阖”机失调的征象。致于邪传阳明化热化燥，阳盛亢极所出现的潮热谵语、大汗出等证状，亦皆阳明“阖”的作用遭到破坏所致。
少阳为枢：少阳为一阳之生气，《内经》：“阳中之少阳，通于春气。”在《伤寒论》六经证中，胆与三焦同属少阳经。《内经》说：“凡十一脏取决于胆也。”而三焦具有宣通气血津液、腐熟水谷、通调水道等三方面的作用，可见少阳与周身各组织器官都有广泛联系，在正常人体中具有重要的生理作用。在三阳经中，太阳主表，阳明主里，少阳为半表半里，少阳病的病情轻重，介于两阳之间，因而称为三阳之“枢”。与少阴为三阴之阴枢同主阴阳病机的枢转作用。少阳病可以用“枢机”不利来理解。例如邪入少阳，正邪分争于半表半里，风热壅盛，故有往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等现象，且常可外兼太阳表证，或内兼阳明里证，因而在三阳经中，有重要的枢转作用。
太阴为开：太阴居阴分之表，手太阴肺主佈散，足太阴脾主运化，凡血脉周流、津液四达，都是太阴的作用，因此称太阴为“开”。太阴病的证状，都是其“开”的作用紊乱的枯果，例如：腹满时痛、吐、利、不渴等，是为足太阴脾运化失职，开机不利所致。而喘满、欬等，则为肺气不宣，手太阴肺“开”机不利所致;后者因肺合皮毛，故主要表现在太阳病中。
少阴为枢：少阴居阴分之中，为一阴之初生，手少阴心主火，足少阴肾主水，水火既济为人生之根本，而少阴心肾与全身各经脉脏器均有广泛而密切的联系。在三阴经中，少阴又为里中之半表半里，因此称阴中之“枢”。少阴病所出现的主要证状如：脉微细、但欲寐等，是心肾不交、水火不相既济所致的全身性虚寒证，为枢机不利的征象。
厥阴为阖：厥阴居阴分之里，为两阴之交尽;手厥阴心包代君行令，使阴血敛而火不作;足厥阴肝主藏血，使血脉潜藏而精不洩，因此称厥阴为“阖”。厥阴病为邪正相争的最后阶段，病情严重，所表现的症状多寒热错杂，或上热下寒、或厥热胜复，以及下利便脓血等等，皆为厥阴“阖”的机能失常所致。
(2)开阖枢学说，有助于说明《伤寒论》六经病变的传变关系：《伤寒论》六经病变的传变关系，可以用开阖枢的作用来说明，临床实践表明，《伤寒论》六经病变的转化是复杂的，但也有它一定的规律。
在三阳经开阖枢之间，太阳“开”可以转属阳明“阖”，亦可以转属少阳“枢”。少阳作为“阳枢”的作用，在于少阳邪气多来自太阳“开”，又最易入里转属阳明“阖”，病情介于太阳表证和阳明里证之间，即少阳病既非纯粹表证、又非纯粹里证，而为半表半里之证。病变的趋势在抵抗力强时，可使病邪从肌表而出，在抵杭力弱时，病情可以加剧入里。故少阳病在临床上具有一种不稳定性。病邪在于阳明“阖”，一般不传向太阳“开”或少阳“枢”，即所谓“无所复传”。其出路或自解，或阳热亢极以至危殆(正虚的情况下，亦可转属三阴)。可见在病理情况下，少阳在三阳经中具有一定的枢转作用，但是对少阳为“枢”，亦不可理解为病邪在阳经出入必由之路，因为疾病的传变，并无固定的次序。过高地估价少阳的枢机作用，是与临床实际不符的。
在三阴经“开阖枢”之间，太阴的性质为里虚塞证，病情的进一步发展很容易转为全身性虚寒的少阴病。少阴作为“阴枢”的作用在于：少阴病邪常来自太阴“开”，又可以转向“三阴之交尽”的厥阴“阖”，但这种机会并不太多，因为少阴病正气虚衰，证情己极为严重，如不能及时治疗，往往趋向死亡。此外，病至厥阴，亦多死证，一般不传向太阴“开”或少阴“枢”，其出路或阳复而解，或转出阳经而愈;因此在病理情况下，对于少阴的“枢机”作用，亦应有一个正确的认识。
至于阴阳经之间，如所周知，关系亦甚为密切，其一般原则是：阳经“开阖枢”皆可以转至三阴，表示病情的进展，阴经“开阖枢”又皆可以转出三阳，表示病情的好转。然而在病变过程中，相互影响关系最为密切的是阴阳经对立而又相联系的三对太阳“开”与少阳“枢”，阳明“阖”与太阴“开”，少阳“枢”与厥阴“阖”。即所谓：“实则太阳、虚则少阴，实则阳明、虚则太阴，实则少阳、虚则厥阴”的表里关系。这三种方式的病情演变，在临床上是此较常见的。
少阳为“枢”，少阴亦为“枢”，皆为半表半里证，在性质上有不少相似之处。少阳为阳枢，侧重在半表，少阴为阴枢，侧重在半里，少阳病为枢机不利，有往来寒热、胸胁苦满等证。少阴病亦为枢机不利，症状或寒或热不同，或表或里无定，与少阳相似。少阳病喜呕，少阴病欲寐，呕主出，阳主外;寐主入，阴主内。喜呕是不得呕，欲寐是不得寐，这都是枢机不利的征象。此外，仲景《伤寒论》中，三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证;少阳为阳枢，阳稍益，便入于阴，故不得妄下，以虚其元阳;少阴为阴枢，阳有余，便伤其阴，故当急下以存真阴。
正因为少阳、少阴皆为“枢”，见症颇多相似，因此仲景在本论中曾列出少阳、少阴的疑似症;在148条中指出大便秘结、微恶寒等为少阳少明皆可出现的症状。临症时应从多方面进行辨证，加以区分，并指出“头汗出”为辨证的关键，借以提醒人们在诊病时必须审证精确，方不致延误病机。
太阳为“开”、太阴亦为“开”，这一“阳开”与“阴开”之间，存在着内在的联系。手太阴肺主一身之皮毛，而太阳亦主一身之表;病邪侵入人体，首先是皮肤肌表，因此太阳病的塞慄、欬、喘等证状，亦即肺受邪的表现。说明太阴“开”的机能紊乱，是部份表现在太阳病中的。又足太阴脾湿邪郁滞。太阴之“开”失调可致发黄，若小便自利，则湿邪自有出路，发黄可以消退。小便通利，为太阳膀胱气化作用正常的反映，故发黄时太阳“开”的机能也不正常，说明“阳开”能影响“阴开”。太阴“开”的机能能否恢复正常，又往往以太阳“开”为转移，所以在治疗上除了健脾燥湿之外，有“开太阳”即所以“开太阴”的方法。
阳明为“阖”、与三阴“开阖枢”皆有重要关系。阳明主土属胃，胃气和则邪解而不传三阴，胃阳虚则邪即易于转入三阴。所以柯韻伯指出：三阴受邪与否，关系不在太阳、少阳，而最主要在于阳明，故有阳明为三阴之外蔽的说法。此外，阳明亦为三阴病邪的出路，它既是三明之表、有御邪作用，又是三阴之里、有逐邪功能。
(3)开阖枢学说，有助于说明《仿寒论》六经病的预后：用开阖枢学说来观察《伤寒》六经病预后的吉凶，具有一定的意义。无论三阳经病或三阴经病，病在“开”时，多表示疾病尚轻、尚浅，至“阖”则多表示较深、较重。例如一般而言，阳明病较太阳为重，厥阴病较太阴病为重。晚近程门雪氏在水肿病(现代医学中的慢性肾炎)的中医治疗时，也曾以开阖枢原理来判断水肿病预后的吉凶，指出虽然病至三阴为逆，但若肾水泛滥，横侮脾土，向太阴“开”的方向发展，尚属逆中之顺;而当内陷心包，煽动肝风，病转厥阴，向“阖”的方面发展，则是逆中之逆;病到这种阶段，就难于挽回。
当然，以上所述有一个总的前提，即六经病的一般规律——病由表、实、热的阳证，转为里、虚、寒的阴证，为病进;反之，由阴证转出阳证为病退。例如阳明为“阖”，在三阳经病中是一个比软严重的阶段，但如果系由阴证(太阴或少阴)转出形成，剧又意味着病趋好转。
医学家对于“枢”，尤其是少阳为“枢”给予特别的注意，在医学典籍中记述颇多。“枢”可以理解为疾病的过渡阶段，具有病情的转折点的意思。“枢”在《伤寒》六经病预后中的意义，在前节已作了一些讨论，这里尚须指出的是：少阴为“阴枢”，病至少阴，预后多不良。少阳为“阳枢”，则因其形成的原因不同，而预后意义迥异。如少阳之枢由太阳之“开”转来，是为病情的进展;少阳之枢由厥阴之“阖”转出形成，则为病情的好转。因为疾病是一个不断发展的动的过程，在观察疾病的好转、判定预后时，不应该静止地看某一个孤立的阶段，而必须前后联系起来分析。开阖枢学说正是告诉我们要以发展和运动的观点来观察疾病的动向。
(4)开阖枢学说有助于指导临床治疗：开阖枢原理指出：《伤寒》六经病乃是六经正常“开阖枢”作用障碍的结果。因此可以认为，《伤寒论》六经正治大法的方药，都是针对恢复三明三阳的“开阖枢”的正常作用这一目的而设的。
例如太阳病的麻、桂二汤，麻黄汤用于风寒外束、卫阳外闭、营阴内郁的伤寒表实证，具有开腠理、驱寒邪、宣肺定喘作用。桂枝汤用于营弱卫强、阳气浮盛、肌腠疏泄、玄府不固的中风表虚证，具有调和营卫、解肌发汗作用。这二方应用虽有不同，但其总的作用为解表发汗，目的都在于调整太阳“开”的机能，使太阳恢复其腠理开阖、出汗及卫外的正常机能。阳明病邪入于里，肠胃燥热，出现高热自汗，大渴引饮，或潮热谵语，大便燥结不通等症状，是为“阖”的机能障碍，则可使用白虎、承气等清热、攻下的方药，使病邪从内而解，以恢复阳明“阖”的作用。少阳病枢机不利，邪在半表半里，既不可汗、又不可下，则用小柴胡汤以和解表里，恢复其“枢机”的作用等等。
由此可见，从开阖枢学说来看，六经病最基本的治疗原则，是通过方药或针灸的方法，调整三阴、三阳“开阖枢”的机能，使之恢复其正常的作用，疾病就可痊愈。
用开阖枢原理来指导伤寒六经，也体现了祖国医学的整体观念，并且能够很巧妙地利用六经之间的联系进行论治。如外感病在临床上除了出现比较典型的六经病象之外，也往往出现错综复杂的二经(或三经)皆受病的症状，这就是所谓合病併病现象，治疗时除了二经兼顾的法则外，还有“开太阳”即所以“阖阳明”(32、33、36、48、234、235诸条)，“枢少阳”即所以“阖阳明”(229、230诸条)，以及“阖阳明”即所以“枢少阳”(256条)等等法则。例如230条阳明少阳併病，虽已有不大便的阳明府实证，但病邪尚未热化，而少阳之邪独盛，因此可用小柴胡汤治疗，少阳枢机一利，则上焦宣通，津液输布全身，胃得津液之润，则胃气和而下降，大便自通，故能濈然汗出而解。这就是“枢少阳”，即所以“阖阳明”的道理。
显然，这些治疗方法，都反映了仲景《伤寒论》对机体的组织器官，尤其是经胳脏腑的性质及生理机能的深刻认识，并正确地利用其间的内在联系作为治疗的理论指导。也说明了仲景治病是从整体出发，解决疾病的根本问题，而不是片面地头痛医头、脚痛医脚的局部对症疗法。而且并未受表解乃可攻里、表里双解等一般法则的限制，首先是顾全大局，解决病人当前最急迫的问题，因此又立急当救表、急当救里等，病势偏重何经，就必须从该经论治的法则。这些治疗方法还说明了，治疗外感疾病，必须特别重视外证，尽量使病邪向外透达，而不宜早用清里攻下之法，这是《内经》“善治者治皮毛”的早期治疗精神在《伤寒论》中的体现，教导人们应争取在早期截断疾病向纵深发展的途径，防止病变的恶化。于此可见仲景立法的精当及临床思想方法的卓越了。
三、结语
开阖枢学说是祖国医学理论之一。最早见于《内经》。《素问》和《灵枢》均用开阖枢原理来概括说明三阴、三阳经络及其所属脏腑的性质和生理功能。开阖枢学说是建立在阴阳学说基础上的，把人体看成是一个有机的整体，既有“开”、又有“阖”，且开阖不能离开“枢”的作用，指出了“开阖枢”之间对立而又统一的阴阳离合辨证关系，以及各经络脏腑之间密切不可分割的联系。开阖枢学说体现了祖国医学整体观念的精神。
经过历代不少医学家的努力，开阖枢学说得到了不断的发展，内容日益丰富。将开阖枢原理应用于伤寒六经，不但具有理论意义，而且有实用意义。以开阖枢原理来理解《伤寒论》六经，对我们有很大启发，有助于我们对伤寒六经性质的更为深刻的认识，有助于判定六经病的归转及预后，且示人以发展和运动的观点来观察疾病的动向，因而在临床实践中具有指导作用。开阖枢原理还可以揭示六经病型相互之间的有机联系，从而确定治疗原则。
开阖枢学说作为祖国医学理论之一，是古代医学家在对人体经络脏腑的生理及病理过程作了长期观察之后，总结概括而产生的，是从实践中得来的。同时我们也看到，它与祖国医学中其他其本理论一样，也具有素朴的特点，是比较原则和概括的，因此不能要求它对每一个问题都作细致的说明，而必须与其他理论结合起来。所以开阖枢学说并不能代替六经或八纲辨治，但是由于它在祖国医学中起到了一定的理论指导作用，因此是值得我们很好学习的。
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