近日，美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）更新了2019版2型糖尿病综合管理指南，主要内容有：2型糖尿病管理原则、生活方式治疗、超重/肥胖、糖尿病前期、ASCVD危险因素、血糖控制、增加/强化胰岛素治疗、降糖药物等。
来源 | 医咖会
生活方式干预包括：医学营养治疗、规律体力活动、充足睡眠、行为支持、戒烟。如下图所示。
图1. 生活方式治疗（糖尿病并发症的危险分层）
AACE强调以并发症为中心的模式，而不是以BMI为中心的超重和肥胖的管理模式。
图2. 以并发症为中心的超重和肥胖患者的管理
糖尿病前期包括空腹血糖受损（100-125mg/dl），糖耐量异常（140-199mg/dl）和代谢综合征。
糖尿病前期管理的主要目标是减重，无论是通过单独的生活方式治疗，还是生活方式治疗结合药物治疗或手术治疗。减重可以降低胰岛素抵抗，并可以有效预防糖尿病进展，改善血脂和血压。
目前FDA未批准任何药物（减重药或降糖药）仅用于治疗糖尿病前期或者预防2型糖尿病的发生。
糖尿病前期会增加ASCVD的风险。糖尿病前期患者应该接受生活方式治疗和药物治疗，以达到血脂和血压目标，从而降低ASCVD风险。
图3. 糖尿病前期管理流程
图4. 血糖控制流程图
图5. 增加/强化胰岛素的流程图
AACE推荐血压控制应个体化，但大多数患者应该将目标控制在＜130/80mmHg。对于合并有复杂疾病的体弱患者或存在药物不良反应的患者，可以考虑不太严格的目标。而对于某些患者，可以采取更为严格的目标（例如＜120/80mmHg），前提是要安全达标且无药物不良反应。
生活方式干预可以帮助2型糖尿病患者血压达标：减重可以改善2型糖尿病患者的血压；建议所有高血压患者限盐；体力活动对降低非糖尿病患者血压的作用还未明确。但是，在患有2型糖尿病的高血压患者中，体力活动看起来有一定的作用。这类人群推荐中等强度的锻炼。
大多数2型糖尿病和高血压患者需要服用药物才能血压达标。ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂是一线治疗选择。选择药物应基于以下因素，例如是否存在白蛋白尿、ASCVD、心衰或心梗后状态，以及患者种族，可能的代谢副作用，药物成本等。
因为ACEI和ARB可以减缓肾病和视网膜病变的进展，所以是2型糖尿病患者的首选。心衰患者可以从β受体阻滞剂，前列腺疾病患者可以从α受体阻滞剂，冠心病患者可以从β-受体阻滞剂和CCB中获益。
对于血压＞150/110mmHg的患者，初始应该给予两种药物。ARB/ACEI组合会增加肾功能衰竭和高钾血症的风险，因此不推荐。可以基于患者的临床特征选择CCB类或其他药物。
基于ASCVD危险因素，糖尿病患者被分为：高危、很高危、极高危。对这三层，AACE相应建议的治疗目标为：LDL-C目标＜100mg/dL，＜70mg/dL，＜55mg/dL；非HDL-C＜130mg/dL，＜100mg/dL，＜80mg/dL；apo B＜90 mg/dL，＜80mg/dL，＜70mg/dL。
除非有禁忌，他汀类应作为一线药物；目前证据支持中等至高强度他汀治疗。当LDL-C、非HDL-C、apoB或LDL-P（LDL颗粒数量）未达标时，应考虑其他降脂药物与最大耐受剂量的他汀联用，如依折麦布、PCSK9单克隆抗体抑制剂、考来维仑、贝特类、烟酸等。
如果甘油三酯非常高（＞500mg/dL），应开始极低脂肪膳食计划，减少摄入单一碳水化合物，并开始使用贝特类、药物级ω-3-脂肪酸和/或烟酸药物，以降低甘油三酯水平，并预防胰腺炎。
图6. ASCVD危险因素管理流程
1. 优化生活方式对所有糖尿病患者都至关重要。生活方式优化是多方面、持续性的，整个糖尿病团队都应参与。然而，生活方式干预采取的措施，不应延迟所需的药物治疗，药物治疗可以与生活方式干预同步启动，并基于患者在生活方式所做的努力来调整治疗方案。需要药物治疗不应解释为生活方式管理失败，而应该理解为是对生活方式干预的辅助。
2. 尽可能降低严重和非严重低血糖风险。这关系到安全性、依从性和成本。
3. 尽可能减少体重增加的风险。所有超重或肥胖的糖尿病前期和2型糖尿病患者，都应考虑减重。减重治疗应该包括特定的生活方式干预，包括减少卡路里的健康膳食计划，体力活动和行为干预。如果体重减轻的程度需要达到糖尿病前期和2型糖尿病的治疗目标，可以考虑已经被批准的减肥药物。
4. 糖化血红蛋白（A1C）目标应该个体化，需要考虑多个因素，例如年龄、预期寿命、合并疾病、糖尿病病程、低血糖风险、患者降糖意愿以及依从性。血糖控制目标包括空腹和餐后血糖，通过自我血糖监测（SMBG）来确定。近些年，越来越多2型糖尿病患者可以使用连续血糖监测（CGM），便于患者和临床医生理解血糖变化模式。
5. A1C≤6.5%是理想目标，但要通过安全和可负担的方式来达到这一目标，某些人群的A1C目标可能会更宽松一些，也会随着时间来调整。
6. 糖尿病疗法的选择需要个体化，要基于患者和药物两方面考虑。包括起始的A1C，糖尿病病程，肥胖状态等。其他考虑包括药物的降糖疗效，作用机制，发生低血糖的风险，增加体重的风险，其他不良反应，耐受性，使用便利性，可能的依从性，成本，以及心脏、肾脏或肝脏的安全性或者能否降低这些疾病发生的风险。
7. 治疗的选择依赖于患者的心脏、脑血管和肾脏状态。通常需要联合治疗，应包括作用机制互补的药物。
8. 合并疾病需要综合管理，包括使用合适疗法来治疗血脂和血压异常，治疗其他相关疾病等。
9. 治疗应尽快达标。应定期对治疗进行评估（例如，每3个月一次），直到多种标准都显示稳定，包括：A1C，SMBG记录（空腹和餐后）或者CGM记录，低血糖事件，血脂和血压值，不良事件（体重增加，液体潴留，肝脏或肾脏损害，或者ASCVD），合并疾病，其他相关实验室数据，同期服用的药物，糖尿病并发症，影响患者诊疗的心理社会因素等。利用CGM，可以更频繁地调整初始治疗方案直至稳定。一旦达标，监测频率可以降低。
10. 选择治疗方案时还要考虑药物使用便利性和可负担性。治疗方案应尽可能简单，以优化依从性。安全性和有效性的考虑，应优先于药物成本的考虑。
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