第二节辨证思路
儿童神志障碍临床上除具有明显的精神症状外，还蕴藏着一时难以了解
的内心异常体验等心理障碍。由于病态支配，唯有系统观察方可发现其全身
症状。经过综合分析归纳，做出明确的诊断，方能够予以正确的治疗，而明
确的诊断，准确的辨证，合理的论治，均来自以四诊要点为基础的辨证思路。
一、抓住证候主要特征
神志疾病是指在各种生物学、心理学及社会环境的影响下，脑神功能
活动发生紊乱，导致认识、情感、意识和行动等神志活动不同程度障碍的
疾病。临床辨证主要是研究脑神或五脏神相互之间出现的精神症状，并对
症状进行分析、归纳、综合，对疾病进行全面辨证。因此，辨脑神功能是
香出现功能障碍，是诊断和治疗本病的关键所在。
二、分析病位
1.病位在心
心为血脉之主，主血藏神，是心的特有功能。心主血脉，是指血液的循环依靠心主血脉的功能。心神需要脑神的统摄方可协调周身而流注诸脏。
《医学衷中参西录》说：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之
用藏于心”，然其所注重在脑中之神，不在心只识神。由此可见，神明之用
主要来源于脑，也可以说明脑神的功能包括了心神功能。当脑神失养，心
神功能发生障碍时，多见以下精神症状群。
（1）心火亢盛：心火亢盛多因情志之火内发，气郁内结久而化火，火
性炎上，其人口生疮，碎裂、疼痛；心火内炽，热扰心神，其人笑不休，
心烦失眠，躁扰不安，重则狂言，兴奋话多，外走，夜不归宿；热之胃腑，
舌苔黄厚腻，大便干燥；热郁肝火，可有冲动行为；上扰于耳，可出现幻
听；热扰脑神，则时不识人，不避亲疏。
（2)痰火扰心：多因情志不遂或突然精神刺激，气郁于内，可出现突
然暴发性冲动行为，甚至喜怒无常，不避亲疏，冲动、打人、毁物。同时
可因痰火引动肝火而出现幻觉，神不归舍，可持续数日不解，伴有口渴，
喜饮冷水，面色赤红，大便干燥，舌苔黄厚腻，脉弦数有力。
（3）心血瘀阻：多因情志不遂，思虑过度，劳神心气，久之血脉阻滞，
形成血瘀。血流不畅，脑神失调，轻者心悸、气短、头晕、耳鸣，或时有
幻听，偶有疑心；重者，“血有余则怒，实则笑不休”，具体说患儿常对他
人的正常行为疑虑重重，以致产生敌意，可突然出现冲动。
（4）心肝热盛：心主火，火性炎上，易引动肝火，风火相煽，上冲脑
神。轻者可见心烦、易怒、兴奋话多，少寐，重者哭笑无常。言语凌乱，
彻夜不眠，时而外跑，冲动毁物。可出现幻觉、妄想，大便干燥，舌红、
苔黄，脉弦数。
（5)心阴不足：脑神的正常功能，主要依靠心主血脉，上荣于脑。疾病
日久，内耗阴血，血不养心，心神受损，而出现心悸不宁，胆怯易惊，多梦
不寐，心悸，肌肤日渐消瘦，大便不规律，舌淡红、无苔或苔白，脉沉细。
2.病位在肝
肝藏血舍魂，主疏泄，其性曲直刚柔，以血为体，以气为用，脑神与肝魂关系十分密切，原因是肝主疏泄，肝除了疏泄的功能外，尚有藏血舍
魂的生理功能，这对于调节血流量，疏达气质起着重要作用，是其他脏腑
所不及的。由此可以看出，肝脏功能失调，易引起脑神经的变化，而出现
（1)肝气郁结：肝气郁结性症状在神志疾病各型中均可不同程度地出
现，只要病机出现“木郁不达”，定位在肝，其性气郁者，均按气郁进行辨
证。临床经验证明，“始发于肝”是客观存在的，是不可错过的病机阶段。
当失误病机时，其症状变化多途。
(2)肝火亢盛：肝火，主要来自于情志不遂，情志抑郁，郁久化火，
肝胆热盛，火性上炎，脑神被扰。其人轻者出现头痛，眩晕，面红目赤、
情绪不稳，易怒，发脾气，想打人，时大叫，大便干燥；重者不能控制，
兴奋话多，烦恼易怒，狂越不寐，目妄见，耳妄闻，打骂他人，不避亲疏，
大便数日不解，小便黄赤，舌苔黄腻。
(3）肝郁痰结：情志失调，久郁化火，热灼津聚，痰邪内生，痰火交
结上扰脑神。其人性情暴躁，狂越不寐，到处乱跑，打人毁物，大便干燥，
小便黄赤，脉弦滑数。这类精神症状的出现，可见于各类神志疾病，但不
见于神经症者。也有部分患儿由于木郁克土，中州不运，聚液成痰，出现
偏于阴性的神志症状。常见于面色眺白，肌肤消瘦，喜静少动，呆愣呆坐，
若有所思，感到倦怠，注意力不集中，接触被动，思维贫乏，乃肝郁克脾、
脾意受损的症状。
3.病位在脾
脾主运化，统血，舍意。《素问·阴阳应象大论》说：“脾统血……….在声
为歌……在志气思，思伤脾。”脾的功能是多方位的，故《灵枢·五瘙津液
别》说：“五合之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”这就指
明了脑神功能与水谷津液的化生是有密切关系的。所以《灵枢·平人绝谷》
又说：“神者，水谷之精气也。”若脾之功能失调，可出现以下神志症状。
（1)脾失健运：脾失健运，多与气滞横逆、脾土受损有关。当中州失其运化，津聚团脾，积聚郁结，痰邪内生，其邪上扰时，脑神失调，其态
多变，常有思维贫乏，思维松散，思维破裂，思维不连贯或思维中断。这
些症状的出现，多由于病邪内结，损害脾意功能的正常发挥而出现的。同
时多伴有精神不集中，面色白，肢体倦怠，舌红、苔黄厚腻。脾失健运，
意不守脏，后天不能营养先天，同样也会出现肾志功能失调的早期神志症
状，如脑中发空、记忆力差、意向低下等。
（2）脾不藏意：脾意功能不可伤，伤者多因长时间的忧愁不解，思虑
过度，久伤脾意，导致精神紧张，自言自语，或喃喃独语，独坐独蹲，若
有所思，时而发笑，时而哭泣，不与人群，不避亲疏，形容憔悴，神思恍
惚，多寐易惊，怔仲健忘，敏感多疑，不知饥饱，进食被动，慢性病容。
多见于久治不愈的神志障碍患者。此外，脾不藏意，还易出现心脾两虚、
脾肾两虚的精神症状，应引起重视。
4.病位在肺
肺的主要功能是主宣发肃降，主司呼吸，通条水道，故《素问·六节
脏象论》有“肺者，气之本”。《素问·五脏生成》有“诸气者，皆属于
肺”。肺在声为哭，在志为忧，忧伤肺，肺藏魄。气帅血行，肺朝百脉。如
果因肝气郁结，肺气不顺时，肺脏吸清吐浊的功能降低，清浊升降功能失
司，百脉因而失养，浊气留积，导致血行不畅，终致瘀血内结，形成血瘀
脑神失调的症候群。正如《医林改错》说：“气血凝滞脑气与脏腑不接”，出
现哭笑不休、骂肾歌唱、不避亲疏的精神症状。临床观察，重性神志障碍
患儿中，从病位、病性辨证结果看，属于肺脏的神志症状较少见。但在神
经症患者中似乎肺脏神志症状多见，且多出现在女性之中。
值得注意的是，部分神志障碍患儿有异物感，或周身皮肤有虫爬的感
觉，或有胶水在皮肤上流动的感觉，或觉周身血管、经络不通，或鼻子闻
到莫鱼烂虾等异味，这些症状出现乃肺魄失调，主皮毛，开窍于鼻的功能
失调所致。也有部分患儿特别紧张、恐惧，严重时不能自控而尿下。应注
意肺气虚与肾志功能下降的早期症状，不可不查。肺为水之上源，治肺气虚，当固其肾也。
5.病位在肾
肾主骨生髓，通于脑，为先天之本。脑为髓海，是精髓聚汇之处。因
为肾精化生脑髓，从而保证脑神功能之用。故彭用先在《体仁汇编》中说:
“肾受精气，故神生焉，传日曰，聚精会神，此也。”说明只有肾气旺盛，肾
精充足，才能生髓而上通于脑。人亦可聪明，记忆力强，思维敏捷，兴趣
广泛，精力充沛。当肾气亏虚、肾精亏损时，必然影响脑神功能的正常发
挥，而出现不同程度的神志障碍。
脑神肾志功能不协调，即会出现精神症状。最常见的是记忆力减退，
注意力不集中，脑中发空，喜静少动，倦怠懒言，行为退缩，严重者生活
懒散，思维迟缓、贫乏，意向低下，无任何要求，形体倦怠，自然自语，
时而自笑，时而呆愣，独门闭户，不与人群，接触被动，甚则不识亲人，
机体日渐消瘦，以上多见于病程较长的神志疾病患儿。
以上主要是脑神与相应五脏神在病理情况下出现的精神症状。在辨证
论治中，可以归纳辨别不同的神志症状。如出现感知综合障碍、思维障碍、
情感障碍、行为障碍等，其内容虽多，但离不开脑神与五脏神为病位。可
一脏或数脏同时发病。其共同的病理是气、血、痰、火、瘀病邪的形成。
因此，同时出现幻听，却可分别见于心肝热盛、痰火交结、肝肾阴虚、脾
肾两亏等不同的证类之中。任何一组神志症状，遵循这一原则进行辨证论
治，均可收到满意疗效。
三、确定病性
神志障碍多为本虚标实，初期为邪实，中期为虚实夹杂，后期以虚为
主。邪实即气滞、痰盛、血瘀；正虚即气、血、津液亏虚。脑神、脏神功
能下降，应注意整体调理。
（1)肝郁气滞
证候：情绪不稳，心烦不寐，善怒、易怒，舌红、苔白，脉弦。
辨证：因情志失调，肝失疏泄，气机不畅，内蕴郁怒，其人情绪不稳，
而出现善怒、易怒；其病位在肝，故脉弦。
论治：疏肝理气，调理脑神。
方药：柴胡疏肝散加减。常用药有柴胡、白芍、陈皮、炒枳壳、川芎、
香附、甘草。
（2）心肝炽热
证候：喜怒无常，言语凌乱，时怒时笑，以怒为主，舌红、苔黄，脉
辨证：心主火，肝主木，木火相煽，上扰神明，其人哭笑无常，言语
凌乱；时怒肝之热，时笑心之火；心肝俱热，其脉弦数。
论治：清心泻肝，醒脑安神。
方药：三黄镇肝汤加减。常用药有黄连、黄芩、酒制大黄、生石决明
生石膏、怀牛膝、龙胆草、川芎、炒酸枣仁。
（3）肝胆火旺
证候：易怒烦躁，口苦咽干，易冲动，目赤狂怒，舌红、苔黄，脉弦
数有力。可伴头痛头胀，头晕头紧，心烦不寐。
论治：清泻肝胆，降火安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用药有龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木
通、当归、栀子、生地黄、黄芩、怀牛膝、生石膏。
5.针灸疗法
治以清肝泄热宁神，应用泻法为主，可根据临床辨证加减配穴。
（！）肝郁气滞：选合谷、太冲、期门、印堂、膻中。
（2)心肝炽热：选劳宫、少府、水沟、太阳、行间、阳陵泉。
第一节失眠症
失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于
失眠，包括难以入眠、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒
后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患儿焦虑、抑郁，或恐惧心理，
并可导致神经活动效率下降，妨碍社会功能。该症较常见于青少年，儿童
相对较少见。许多国外资料报道青少年有睡眠障碍者占10%~20%。而失
眠症是睡眠障碍中最常见的一种。
中医学认为睡眠是阴阳之气潜藏出入的过程，它与人体的卫气循行和
昼夜节律的阴阳盛衰有密切关系。《灵枢·口问》说：“阳气尽，阴气盛，则
目膜；阴气尽而阳气盛则癌矣。”从阴阳的角度看，人的白昼醒觉属阳，夜
间睡眠属于阴。人的正常睡眠是“由阳转阴，阳潜于阴”的生理过程，其
中包括阳由表入里，卫气潜归于营，上焦之阳下降于下焦，心火下降于肾
火之中，这样人才能从白昼的活动转为夜间体静神安的睡眠状态，以求阴
阳和平，水火互济。中医学将失眠症称为不寐症，是因情志不调，或劳神
太过，使阴阳失调，神气不宁所致，以经常不能获得正常睡眠，并有头晕、
健忘等症为主要表现的脑神疾病。最早见于《黄帝内经》中“目不瞑”“不
得卧”“不得眠”等不同名称。《难经》中即正式以“不寐”命名。晋隋以
后，诸多医家根据本病症状轻重之不同，对其命名亦不尽相同，如《外台
秘要方》称“不眠”，《圣济总录》称“少睡”，《太平惠民和剂局方》称
“不寐”，《杂病广要》称“不睡”，又有许多医家统而言之称为“失眠”。凡
此不同名类，盖指“不寐”而言。
【病因病机】
1.中医学病因病机
（1)病因：七情内伤，内郁化火，火郁伤阴，虚阳上亢，累及脑神
或大病愈后，阴阳气血大亏，外感时邪等因素，皆可导致不寐。
(2)病机
①发病：思虑太过，忧愁伤心，导致心、肝、脾、肾俱虚，或外感时
邪，痰火上扰而出现不寐为主的症候群，为本病主要病机。由于病位、病
性及病势的不同又可出现不同的病机转化。
②病位、病性及病势：病位主要在心、脾、肾、脑，其性以心脾俱虚，
脑神失养者居多。情志失调、内郁痰火，上及脑神的病势亦常见。
2.西医学病因
（1）环境因素：环境嘈杂、灯光太亮、不舒适、拥挤等。
（2）精神因素：焦虑紧张、抑郁、思虑过度。
（3）生理因素：过饥、过饱、躯体不适、瘙痒。
（4）睡眠节律被打乱：夜间学习太晚，时差反应。
（5）物质或药物的服用和戒断：如饮茶、饮咖啡、服用中枢兴奋药等。
（6）习惯性失眠：由于心理、躯体等方面的原因，对睡眠怀有恐惧心
理，这些心理引起可加重失眠，时间长了形成了条件反射。
【临床表现】
本症主要表现有入睡困难，在床上辗转反侧，长时间不能入睡，或睡
眠表浅多梦，睡中醒转增多及早醒，醒后不适，疲乏等。上述情况有时表
现为一种，有时是几种情况共同存在。DSM-Ⅲ-R草案中定义为：失眠是
省自述难于人睡或维持睡眠困难，每周至少4晚，至少持续3周，多导睡
民图发现入睡潜伏期超过30分钟和/或睡眠效率低于85%。
【临床诊断】
1.诊断要点
（1）轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。
（2）常伴有头痛、头晕、心悸、健忘、多梦等症。
（3）经各系统和实验室检查未发现异常。
2.诊断标准
CCMD-3诊断标准如下。
(1)症状标准：①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡，睡眠不
深，多梦、早醒，或醒后不易再醒，醒后不适感、疲乏，或一般白天困倦
等。②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。
（2）严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能
受损。
（3)病程标准：至少每月发生3次，并至少已1个月。
（4)排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。
3.鉴别诊断
诊断失眠症必须排除各种躯体疾病或其他精神病所伴发的症状。焦虑
症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。由于人们所需正常睡眠的时间
不尽相同，所以不能仅以睡眠时间长短作为诊断失眠的标准，而应以睡眠
的质量及满意的睡眠时间来判断。对失眠的焦虑、恐惧心理可以形成恶性
循环，从而导致症状的持续存在。由于患者对失眠的严重程度往往有估计
过重的倾向，睡眠脑电图检查有助于了解睡眠的实际情况和变化特点。失
眠症一般表现为进入睡眠的潜伏期延长，睡眠时间过短，再入睡过程中生
理性觉醒增多，快速眼动为睡眠期相对增加。
【治疗】
1.辨证论治
明·张介宾《景岳全书·卷十八·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，
然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安见寐，神不安则
不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳；有邪者多实证，
无邪者皆虚证。”明确地提出了以邪正虚实为本症辨证纲要。在治疗上一般
应掌握以下三个原则：①注意调整脏腑气血阴阳；②强调在辨证论治的基
础上施以安神镇静；③注意精神治疗的作用。
（1）心脾两虚
证候：不易人睡，或睡中多梦，易醒，醒后再难以入睡，或兼见心悸、
心慌、神疲、乏力，口淡无味或食后腹胀，不思饮食，面色萎黄，舌质淡、
苔薄白，脉象缓弱。
辨证：由于心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，致使心神不安而生
失眠；血虚不能上荣于脑，所以面色少华；心悸、心慌、乏力等均为气血
不足之象；脾气虚则饮食无味，脾不健运则食后腹胀，胃气虚弱则不思饮
食；舌淡、脉缓弱均为气虚血少之症。
论治：补益心脾，宁志安神。
方药：归脾汤。常用药有人参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、木香、
陈皮、茯神、酸枣仁、远志。脾虚便溏者，宜温脾安神，选用景岳寿脾煎。
方中以人参、白术、山药、干姜温脾；酸枣仁、远志、莲子肉、炙甘草安
神。偏于气虚者，可选用六君子汤加酸枣仁、黄芪；偏于血虚者，养血安
神，可选用茯神散。
（2）阴虚火旺
证候：心烦、失眠，人睡困难，同时兼有手足心发热，盗汗，口渴，
咽干，舌质红或仅见舌尖红、少苔，脉象细数。
辨证：心阴不足，阴虚生内热，心神为热所扰，所以心烦失眠，手足
发热；阴虚津液不能内守，所以盗汗；心阴不足，则虚火上炎，所以口渴、
咽干；舌质红、脉象细数为阴虚火旺之征，舌尖红为心火内炽。
论治：滋阴降火，清心安神。
方药：黄连阿胶汤。常用药有黄连、黄芩、生地黄、白芍、阿胶、鸡
子黄。此外，朱砂安神丸、天王补心丹亦可酌情选用。
(3)肝肾阴虚，虚火上扰
证候：不寐，头晕，头痛，心悸，烦躁易怒，腰膝酸软，舌红、苔薄
，脉沉弦细。
辨证：由于机体虚弱，情志刺激，用脑过度，以致肝肾阴虚，阴虚则
肝阳偏亢，故头晕头痛；阴亏于下，阳亢于上，致使心神不宁、烦躁易怒；
腰为肾之府，肾阴虚，故腰膝酸软；舌红、苔薄黄，脉沉弦细，乃肝肾阴
虚之象。
论治：滋补肝肾，潜镇肝阳。
方药：乌莞汤加减。常用药有何首乌、桑叶、酸枣仁、苋丝子、菊花、
五味子、桑棋、远志、生龙骨、生牡蛎。肾阴虚甚者加熟地黄、女贞子；
头痛甚者加川芎；眩晕加钩藤；失眠者，加夜交藤；食欲不振者，加陈皮、
焦三仙；肝阴不足者加白芍、当归、生地黄。
（4)痰火扰心
证候：不寐，烦热易惊，口苦呕涎，胸闷痞闷，舌苔白腻，脉弦滑数。
辨证：脾主运化，胃主纳谷，脾虚则湿聚，久不运则湿聚成痰，内郁
化热，痰热交炽，上扰心脑，故易惊、不寐；胃气不和，上逆则口苦、呕
涎、胸腔不适；痰热郁内，故脉滑数。
论治：豁痰清火，养心安神。
方药：温胆汤加减。常用药有半夏、茯苓、化橘红、竹茹、枳实、炙
甘草。烦躁甚者加栀子、黄芩；心悸易惊者加酸枣仁、远志。
(5)胃气不和
证候：失眠而兼食滞不化的症状，如脘腹胀满或胀痛，时有恶心或呕
吐；嗳腐吞酸，大便异臭；或便秘，腹痛，舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑数。
辨证：饮食不节，胃有食滞未化，胃气不和，升涤失常，故脘腹胀痛，
恶心，呕吐，嗳腐吞酸以致不能安睡，即所谓“胃不和则睡不安”，热结大
肠，大便秘结，腑气不通，所以腹胀腹痛；舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑
数，均系胃肠积热的征象。
论治：消食导滞，和胃健脾。
方药：轻症可用保和丸或越鞠丸加山楂、麦芽、莱腋子。重症宜用调
胃承气汤，胃气和，腑气通即止，不可久服。如积滞已消，而胃气未和，
仍不能入睡者，加半夏林米汤，以和胃气。
为使中药达到血内一定的浓度，起到安神镇静作用，一般早晨或上午
不服药，只在午后及晚上临睡前各服一次。这种服药方法古人已有经验，
临床上常可收到较好的疗效。
2.针灸治疗
（1）辨证选穴
①心脾两虚：补法、灸法为主，选取肝俞、心俞、神门、三阴交、四
②阴虚火旺：补泻兼施，选取太溪、大陵、神门、太冲等。
③胃气不和：泻法为主，或平补平泻，选取中脘、下脘、丰隆、厉兑、
隐白、神门。
④肝肾阴虚，虚火上扰：补泻兼施，补太溪、三阴交，泻行间、然谷。
并取风池、神门以镇静安神。
⑤痰火扰心：以泻法为主，取足三里、合谷、大陵、行间、神门等穴。
(2)对症治疗：在辨证的基础上可加用神庭、四神聪、本神、安眠、
三阴交等。重视头部穴位的应用，可用小剂量电针治疗。
3.西医治疗
苯二氮草类药物（BD2）对各种原因引起的失眠都有效。理想的催眠药
应能迅速诱导而睡眠无宿醉作用。可根据病情进行选择：人睡困难者可选
用半衰期短的BD2，如替马西平、艾司唑仑、三唑仑。早醒者可用氟西泮、
硝西泮。氟西泮在美国一直是最常用的安眠药之一，有助于人睡和维持睡
眠时间，不良反应较少，长期应用较其他BD2耐受性好。三唑仑是作用时
间最短的安眠药，因很快在体内清除而无白天困倦受到欢迎。然而最近几
年来围绕它的可能严重反应和依赖性（尤其大剂量时）引起关注和争论，
其应用大为减少。
要严格掌握用药指征，以免产生对药物的依赖，尤其是青少年患者，
长期用药可能使患者失去对正常睡眠的信心，易导致对药量的一再增加。
因此不宜长期用药，但也不宜骤停，要逐渐减量。另外，还要对躯体的其
【病因病机】
1.西医学病因
偏头痛多与遗传倾向有关，被认为是一种以常染色体显性遗传方式遗
传的遗传性疾病，当遇有紧张、运动、外伤等因素刺激时诱发；紧张性头
痛自然与紧张有关，但慢性紧张性头痛的发病机制则不明，可能与多种因
素有关。
2.中医学病因病机
中医学认为偏头痛、紧张性头痛虽然表现形式不同，但辨证分属内伤
头痛。“头为诸阳之会”“清阳之府”“脑为髓之海”，有赖于肝肾精血和脾
胃化生的气血漏养，气血充沛，气机和畅，则神清气爽，精力充沛；而脾
胃肝肾功能失常，髓海失养或气机不畅，则产生头痛症状。明代王肯堂在
《证治准绳》中说：“盖头象天，三阳六腑清阳之气，皆会于此；三阴五脏
精华之血，亦皆注于此；于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，
皆能相害。或蔽覆其清阳，或瘀塞其经络，因与其气相薄、郁而成热则脉
满，满则痛”。故其发病与以下因素有关。
（1)所欲不遂，气机不畅：现代家庭独生子女居多，由于家长过度溺
爱，易产生任性、执拗的性格。当所欲不遂、遭受挫折、学习紧张等情况
时，易陷入紧张焦虑之中，致情志佛郁，肝失疏泄，郁而化火，上扰清窍，
发为头痛。
（2）痰浊中阻，上蒙清窍：小儿脾常不足，加之饮食不知自节，每易
为饮食所伤，致使脾气失健，水谷不化精液，反生痰浊，痰浊内伏，湿邪
中阻，清阳不升，浊阴不降，故头痛昏蒙。
(3）肾精不足，情窍失养：“脑为髓海”“五谷之精液，合而为膏者，内
渗于骨空，补益脑髓”。小儿肾常不足，或先天禀赋不足，或后天失于濡
养，则髓海空虚，脑失所养，可致头脑空痛，眩晕耳鸣。
(4)跌仆损伤，血瘀而痛：跌仆损伤，瘀血阻络，或久病人络，气机
不利，血行不畅，脑失所养，血瘀络痹，当遇有紧张、惊吓、情志抑郁或
激动时，因气血阻滞而头痛。
上述病因相互关联，在一定条件下互相转化而致头痛。
【临床表现】
1.偏头痛
头痛前多有“眼冒金星”或眼前出现闪烁的暗点等先兆症状，并常有
畏光症状，视觉先兆症状在头痛即将出现之前发展到高峰，然后消失，随
即出现一侧额部或太阳穴部位疼痛，偶而出现在顶部或枕部，疼痛的性质
呈搏动性，但因小儿表达困难，疼痛性质叙述不清楚。儿童常见的头痛部
位依次为前额、双颞及一侧额颞。有些患儿的头痛从一侧额部扩散到对侧
额部，后枕部较少。头痛时面色苍白，经常出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠
症状。头痛持续时间不一。儿童头痛发作持续时间相对较成人短，发作相
对较频繁。大多数儿童发作后易入睡，睡眠后头痛完全或基本缓解。有家
族史。
2.紧张性头痛
常由精神紧张、压抑等因素引起。可有家族成员间关系紧张或学习困
难等长期精神刺激，多见于学龄儿童或少年。头痛多为胀痛，疼痛部位不
定，以头顶和枕部明显。可持续较长时间，不伴恶心、呕吐，无其他一过
性神经系统异常体征。短期的急性发作又称“急性紧张性头痛”。各年龄都
可发病，一般发生于过度劳累后，头痛部位在头颈部肌肉附着部位为主，
呈紧束感，持续时间较短，休息或放松或服用阿司匹林、对乙酰氨基酚后
缓解。
【临床诊断】
1.诊断要点
偏头痛和紧张性头痛在身心性头痛中从属于复发性头痛的范围，诊断
标准有周期性发作痛和无症状间歇期，经全面详细的体格检查和实验室检
查，未发现与主述相应的躯体疾病。大部分的疼痛是暂时的，对儿童没有
生命影响。反复发作的疼痛可伴有焦虑、恐惧等症状。
2.鉴别诊断
主要与颅内外器质性病变鉴别。颅内感染多头痛较剧烈，多伴有喷射
状呕吐及其他脑膜刺激征和发热等全身症状。颅内肿瘤的头痛通常是近期
发生的，多呈间歇性发作，头痛性质随肿瘤的大小及部位不同而不同，可
通过影像学检查来鉴别。
【治疗】
1.辨证论治
儿童复发性头痛因起病缓慢、病程较长，中医辨证多属内伤头痛。临
证时要仔细询问病史，认真分析其起病原因及头痛症状，判断其虚实寒热。
《景岳全书》指出：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者必因
邪气，久病者必兼元气……暂病者当重邪气，久病者当重元气，此固其大
纲也；然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执
也。”李中梓在《医家必读》中对头痛的辨证分型作了以下描述：“风痛者，
抽挚恶风；内热痛者，烦心恶热；因湿痛者，头痛而天阴转甚；因痰痛者，
昏重而欲吐不休；因寒痛者，细急而恶寒战栗；气虚痛者，恶劳动，其脉
大；血虚痛者，善惊惕，其脉。”治疗时，当辨病辨证相结合，除药物治
疗外，还应当配合心理治疗。
（1)肝郁化火
证候：以两颞或巅顶疼痛为主，头痛呈胀痛，或跳痛，伴有头晕、耳
鸣，每遇情志刺激则复发或加重，心烦易怒，面红，口干、咽干，舌红、
苔薄黄，脉弦数。
辨证：精神不畅，情志佛郁，五志化火，上扰清空；小儿心肝常有余
而肾常不足，阴不制阳，肝阳独亢，上扰清气，可致头痛，头晕，耳鸣，
心烦易怒。舌脉，为肝郁化火之象。
论治：平肝潜阳，佐以清心安神。
方药：天麻钩藤饮加减。常用药有天麻、钩藤、牛膝、黄芩、栀子、
石决明、茯神、夜交藤、甘草。口苦咽干、心烦不眠者，加白芍、黄连、
女贞子；头痛剧烈、口苦目赤、小便黄赤者，用栀子清肝散以加强清肝泻
火之功；若头痛系肾阴亏虚、水不涵木所致，伴耳鸣乏力。虚烦难眠者，
用杞菊地黄丸。
（2）痰蒙清窍
证候：头痛昏蒙，胸脘痞闷，纳呆，呕恶，痰涎，舌苔白厚腻，脉滑。
辨证：小儿脾常不足，饮食不当，伤脾碍胃，脾失健运，聚湿生痰，
上蒙清窍，故头痛昏蒙；痰浊中阻，则胸脘痞闷，纳呆，胃失和降，痰涎
壅，而呕恶痰涎。舌脉为痰浊内停之象。
论治：燥湿化痰，和胃降逆。
方药：半夏白术天麻汤加减。常用药有半夏、茯苓、陈皮、白术、天
麻、生姜、大枣、甘草。若痰郁化火，出现口苦、便干、舌苔黄腻等症、
加枳实、黄连、竹茹；胸闷纳呆、苔白厚腻者，去白术，加厚朴、枳壳
白豆蔻。
(3）肾精亏虚
证候：头痛目空，头痛绵绵，时作时休，遇劳累活动则加剧，体格偏
瘦，乏力气短，四肢不温，耳鸣失眠，或虚烦难眠，舌淡或嫩红、苔薄白，
脉沉细。
辨证：先天禀赋不足，或后天失养，肾精亏虚，髓海失养，故脑空而
痛；肾为阴阳之根本，肾气不足，则清阳不升，清窍不利，故头痛绵绵；
劳则气伤，而动则尤甚；气阳不足，温煦无力，则四肢不温；肾之精血不
足，心火独亢于上，故虚烦难眠。舌脉为肾精不足之象。
论治：填精补髓，益气养血。
方药：大补元煎加减。常用药有党参、炒山药、熟地黄、山茱萸、当
归、杜仲、黄芪、炙甘草。偏于肾气不足者，合用补中益气汤化裁以补中
益气；偏于肾阴不足，表现为虚烦难眠，手足心热者，加知母、黄柏、枸
杞子、旱莲草。
（4）瘀血阻络
证候：多有跌仆损伤史，或头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如针刺，
伴有面色发暗，舌暗红或有瘀点，脉细涩。
辨证：跌仆损伤，瘀血阻络或头痛日久，久病入络，气血阻滞，经脉
不畅则头痛，痛处不移甚如针刺。舌脉为血瘀之象。
论治：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤化裁。常用药有川芎、赤芍、桃仁、红花、麝香、
炒酸枣仁、炙甘草。若头痛经久不愈，反复发作，伴有气虚之象者，加
黄芪、当归、炒山药；疼痛剧烈，难以忍受者，加全蝎、蝶蚣、地龙、
当归尾。
2.针灸推拿疗法
（1）针灸疗法：根据头痛的性质、部位来选穴。常用穴位取印堂、攒
竹、太阳、百会、风池、气海、肝俞、合谷等。
（2）推拿疗法：揉百会、太阳，推印堂，拿肩井，揉列缺。
3.专方验方
（1)王少阳认为复发性头痛的病因病机主要责之于痰瘀，治则主要以
健脾、补益肺肾为主，脾得健运，疾无由生，用六君子汤加减治疗。反复
发作，经久不愈者，必兼血瘀，应活血化瘀，用通窍活血汤加减。同时加
用荆芥、蔓荆子、羌活、葛根、白芷、川芎、细辛、菊花、薄荷等祛风药
物，以疏风解表或表里双解。久病入络者，加全竭、娱蚣、地龙、僵蚕、
水蛭。在缓解期注意治病求本，预防发作。对肝阳上亢者，用六味地黄丸
合天麻钩藤饮；气虚型宜健脾益气固表，用四君子汤合玉屏风散；肝郁脾
虚者，合用逍遥散。
(2)程运文认为“头痛之发多主于疾”。由痰成瘀，治当化痰、活血并
重。故采用以丹参、川芎、延胡索、姜半夏、浙贝母、白芥子、防风、化
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