张学垠医师的六经辨证治疗成人咳嗽医案，获得不少同学的喜爱，本周继续奉上他的另一则医案。
31岁女性，近六七年每年秋天都发过敏性鼻炎：嗓子痒，鼻子痒，喷嚏，流涕，眼痒。在家待着的时候症状不明显，只要开窗或者出门，就开始发作。
夏天不怕热，冬天手脚冰凉，怕冷，怕风，加衣则热脱衣则冷，易心烦，眼睛干涩，胃口一般，大便每日一行，经常大便不成形，艾灸后会好转。最近一次月经已经推迟一周多没来。
曾做过子宫息肉电切手术，输卵管堵塞，每年夏天潮湿天腰痛，西医院拍片诊断为强直性脊柱炎早期。
六经辨证
表
鼻子痒，喷嚏，流涕，夏天不怕热，冬天手脚冰凉，怕冷，怕风，腰痛。
半表半里
加衣则热脱衣则冷，易心烦，眼睛干涩，嗓子痒，胃口一般。
里
无
处方
答案
柴胡桂枝汤+附子加减
柴胡桂枝汤+附子加减
要点分析
辨证辨的是当下证，不管患者以前是如何，最重要的是取人体当下排病的证据。
从证上来看，加衣则热脱衣则冷是往来寒热的类似证，属于少阳证，同样属于少阳证的是心烦、咽干、眼干痒及胃口一般，符合少阳证胃弱+上热的格局。
表证明显，一切鼻子的反应，如鼻塞、流涕、鼻痒等，属于表证，腰痛也是表证，还有怕冷怕风，属于表证+津液虚，是表证桂枝汤的范畴。
里证只有大便不成形，这不算异常，故里证排除。
效果如何？随访记录见分晓。
辨证要点
严格意义上来说，这里没有脉，一个人气血的多少，脉象是最能直接反应的，而且是最准确的。如果一个人的脉细、微、弱，里面的血流量不足，那就是阴证无疑，阴证是需要加附子的。
而通过一些症状比如乏力、脚软等一般认为是气血虚的证来判断人体气血的多少，并不准确，就好像夏天天热的时候，很多人会觉得乏力脚软，但此时人体是不虚的。
又或者说一个人骨折了，每天卧床休息，还天天进补，但是要下床的时候也会觉得乏力脚软，这种情况大家都知道就是太久不下床活动造成的，并不是什么所谓的气血虚。
这里考虑加附子，虽然没有脉象的依据，但由于患者大夏天也不怕热并非正常，所以推测患者的脉象并不特别充实，偏于阴证。
有了柴胡桂枝汤的大方向以及附子的能量，大局就定下了，至于在方中加一些白芷、辛夷之类的今天认为能通鼻窍的药，来疏通局部的阻塞，这只能算是在主方基础上的锦上添花了。
这个方子并没有针对鼻炎，也没有针对月经后期去活血化瘀，只是让人体的气血能量和排病层面恢复正常，结果不仅鼻炎的症状消失，就连月经也应期而至了。
张学垠
上海中医药大学中医硕士
执业中医师
师从刘希彦先生研习《伤寒论》
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