糖尿病的小柴胡汤证及其意义（三）

十一经皆取决于胆和温胆汤

小柴胡汤是少阳的代表方剂，而胆则是少阳的代表之一。胆在中医里面被列为六腑之一，《灵枢·本输》说“肝合胆，胆者，中精之府”，《难经·四十二难》说“胆在肝之短叶间……盛精汁”，胆藏精气，异于六腑而类于脏，故又被称为“奇恒之府”。中医对胆功能的认识主要有两个方面：一个方面参与消化，这通过胆藏精汁而体现，精汁即胆汁，来源于肝，藏于胆，溢于肠，而有助于消化食物；其二是参与精神意识的活动，即胆气的主决断功能。后面一点是中医独特的认识，如《素问·灵兰秘典论》说:“胆者，中正之官，决断出焉。”《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”胆藏精汁与胆主决断的功能也相互依存、相互影响。胆藏精汁功能正常，则有利于食物之中营养物质的消化吸收，水谷精微之气才能充足，胆气的化生之源也就源源不竭；而胆主决断的功能正常，则周身气机通畅调达，如胆失决断则气机逆乱，气机就会紊乱郁滞，气郁则胆汁生成、排泄受阻，气不能内守则胆汁外溢，导致种种问题的发生。中医认为胆汁是脾胃消化功能得以正常进行的重要条件，如《灵枢·四时气》说:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”不但如此，中医更强调胆汁对人体全身的生理作用，如《医轨》说:“故称胆汁为人身五脏、精血、津液所结晶……六腑无此胆汁，则六腑失去传化之能，五脏无此胆汁，则五脏失去接济之力。”胆汁由肝之精气所化生，汇聚于胆，所以被称为“精汁”，故《中藏经》又称胆为“中清之府”。胆汁由水、无机物和有机物组成，具体成分有胆汁酸、卵磷脂、胆固醇和胆色素等。正常情况下，胆汁之中各成分维持一定的比例，并保持恒定，胆汁因而得以清净而无“渣滓”，也使得以作为“中清之府”的胆能够保持功能正常。而一旦因为外邪内扰等原因，导致胆府的“中清”局面被打破，则胆藏精汁和胆主决断的功能都会受到影响，进而波及脾胃和周身。其中尤以肝对胆的影响最为直接，中医认为肝胆升降气机相因，气机疏利，则胆汁排泄畅达；相反，肝胆郁阻，气机不畅或者疏泄太过，乃至气机横逆，均可引起胆汁分泌和排泄的异常。此时，本该“清净”的胆汁，则因“痰湿秽浊”的困扰，给人体带来种种不适。而与此相对应的西医的各种检查结果很可能就是血脂、血黏度以及肝功、胆囊等的异常。

在整体观的指导下，中医把胆归属于甲木，主春季，应子时，为五运六气之首而主清阳。同时，胆主清阳和寄居相火也互相贯通，相火源于肾，寄居于胆，而布于三焦。《血证论》说:“胆与肝连……相火之宣布三焦，而寄居则在胆腑……胆中相火，如不亢不烈，则为清阳之本气，上于胃。”现在，随着“脑—肠肽”的被发现，而胆囊收缩素就是其中之一，则中医关于“胆者，中正之官，决断出焉”的认识，似乎也找到了相关的物质基础。

关于精神意识的活动，《灵枢·本神》说“所以任物者谓之心”，说明中医认为在接受信息、认识事物的过程之中，起主导作用的是“心”。而胆主决断，这是对所感知的信息和所认识的事物的进一步处理，而处理的第一步，就是对信息和事物做出不偏不倚、恰如其分的判断，其次是控制力和执行力，这个任务非“中正之官，决断出焉”的胆莫属。《素问·奇病论》说:“夫肝者，中之将也，取决于胆……数谋虑不决，故胆虚。”《灵枢·论勇》则说:“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横，其心端直，其肝大以坚，其胆满以傍，怒则气盛而胸张，肝举而胆横，眦裂而目扬，毛起而面苍，此勇士之由然者也。……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵，［骨+曷］骬短而小，肝系缓，其胆不满而纵，肠胃挺，胁下恐，虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒，此怯士之所由然也。”因此，胆在判断和控制力、执行力方面的作用，可见一斑。

肝胆同为风木之脏，而肝之条达取决于胆气的振奋，则厥阴病从胆论治允其为一大法门。如《难病奇方温胆汤》（杜少辉著，中国中医药出版社，1996.1， ISBN 978-7-8008-9488-6）一书之中有这样一则病例:

庄某，女，53岁，住院号11181。病人因头晕5年，伴腰酸、视物模糊1月入院。主要症状:头晕，视物模糊，腰酸，耳鸣，五心烦热，夜寐多梦，肩关节痛，肢体麻木，如针刺蚁行，形体稍胖，舌体胖，质暗红，苔薄黄，脉沉弦细。高血压病5年，高血脂4年，糖尿病2年。查血压173/98mmHg（注:原文为23/13kPa）,空腹血糖9.7mmol/L，尿糖“++”，胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯1.37mmol/L。早起稍口渴，现不渴饮。入院诊断:消渴，眩晕。系痰热内扰，津不上承。治予清热化痰，兼益气养阴活血。处方:黄连温胆汤加味。黄连9克，半夏9克，陈皮9克，云苓15克，甘草6克，竹茹12克，枳实6克，黄芪30克，玄参12克，葛根30克，花粉15克，丹参30克，枸杞15克，生地30克，水煎服，日1剂。服药5剂，肢麻蚁行感消失，夜寐多梦、头晕耳鸣、视物昏花、腰酸、肩关节痛等明显好转。复查空腹血糖7.2mmol/L，胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯1.18mmol/L，尿糖转阴。继用上方治疗，又用药20余剂，诸症消失，化验血糖、血脂、尿糖，均在正常范围，临床治愈出院。

 ［原按］糖尿病由痰所致者，如形体肥胖，体倦乏力，精神不振，食少纳呆，舌淡嫩体胖，苔白厚腻，脉滑者，则以祛痰为主，兼健脾益气，方选二陈汤合四君子汤加苍术、黄芪、山药；若头晕，失眠，口苦黏腻，心烦，肢麻多汗，舌红，苔黄腻者，予黄连温胆汤；若痰蒙清窍，嗜睡，恶心欲呕，头晕，舌淡红苔白厚腻者导痰汤先进；兼瘀者加活血化瘀之品。

［乔玉秋等，《实用中医内科杂志》，1993,7（2）:44］再如《辽宁中医药大学学报》一篇文章，载王永山先生的医案如下:

医案1：糖尿病合并脑梗塞

于某，男，58岁。2006年2月13日以突发右侧肢体活动不利伴语言不利2h为主诉入院。主症见:神志清，精神差，头晕，恶心欲吐，言语不清，急躁不安，纳差，大便4日未解。舌质淡暗，舌体胖大，苔黄厚腻，脉滑。查右上肢肌力2级，右下肢肌力4级。入院时血压180/100mmHg，急查血糖16.5mmol/L，头颅CT示“左侧基底节多发性腔隙性脑梗塞”。既往有糖尿病史10年，高血压病史5年。入院后西医诊断为脑梗塞、2型糖尿病、高血压病Ⅲ期，中医诊断为中风、中脏腑（痰热腑实证）、消渴。给予吸氧、降颅压、降血糖、改善脑循环、促进脑代谢等综合治疗，当日即予大承气汤1剂，灌肠以通腑泄热、凉肝熄风，解出稀便后急躁不安迅速缓解，仍头昏头晕，恶心欲吐，舌苔黄厚腻。继以黄连温胆汤加减以清热化痰，醒脑开窍，组方:黄连8克，半夏9克，胆南星10克，枳实20克，陈皮10克，竹茹12克，云苓12克，菖蒲12克，郁金12克，夏枯草15克，川牛膝15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。连用5天后，除言语仍不够清晰外，其他主症均明显减轻。继以前方化裁治疗月余，血压、血糖均降至正常范围，言语清晰，肌力恢复，痊愈出院。

医案2：糖尿病合并冠心病

曹某，女，52岁。2007年6月10日，以阵发性心慌，胸闷1年，加重3天为主诉就诊。主症见:神志清，精神差，全身乏力，心慌，胸闷，短气，心烦意乱，泛恶欲呕，纳差乏味，口苦口黏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。门诊查心电图示“心肌缺血”，查血糖13.2mmol/L，血压126/80mmHg。既往有糖尿病史6年，冠心病史1年。现以二甲双胍缓释片和格列齐特片控制血糖，血糖控制不良。西医诊断为糖尿病合并冠心病、2型糖尿病，中医诊断为心悸、消渴。辨证为痰热扰心，治以黄连温胆汤加减清热化痰，宁心安神，和胃降逆。药用黄连10克，瓜蒌15克，半夏9克，云苓20克，陈皮12克，炒枳实12克，竹茹12克，郁金10克，龙骨30克，牡蛎30克，珍珠母30克，代赭石30克，甘草6克。水煎服，每日1剂。连用15天后诸症消失，舌质变淡，苔变薄白，血糖降至6.8mmol/L，复查心电图未见明显异常。继以原药控制血糖，加服地奥心血康软胶囊善后。

医案3：糖尿病合并皮肤瘙痒

张某，女，54岁。2007年7月22日以周身皮肤瘙痒8个月，加重1周为主诉就诊。主症见:神志清，精神差，周身皮肤瘙痒反复出现，以会阴部为主，入夜尤重，搔抓后，虽皮破血流，由痒变痛，但仍不能解痒，睡眠差。伴全身乏力，心烦，口干苦黏，带下味臭，舌质暗，舌边尖有瘀点，苔薄黄腻，脉滑数。既往有糖尿病病史10年。现以诺和灵30R（早16U，晚14U，ih）控制血糖，自测空腹指尖血糖水平波动于5~9mmol/L。西医诊断为糖尿病合并皮肤瘙痒、2型糖尿病，中医诊断为皮肤瘙痒症、消渴。辨证为痰热内阻，瘀血阻络，治以黄连温胆汤合四妙散加减清热化痰除湿，活血祛瘀止痒。组方:黄连8克，半夏9克，云苓20克，苍术15克，黄柏9克，生薏仁20克，怀牛膝20克，陈皮6克，苦参12克，龙胆草12克，白花蛇舌草15克，枳实8克，竹茹10克，赤芍15克。水煎服，每日1剂。连用10天后瘙痒明显减轻，夜眠较前好转，带下减少，苔仍薄黄腻。继以上方减少四妙散用量，增加活血通络之品，服至月余，诸症全部消失。

医案4：糖尿病合并下肢坏疽

卢某，男，66岁。于2006年5月18日以确诊糖尿病15年，血糖控制不良，右足第二、三趾间溃破流脓1月为主诉入院治疗。主症见:神志清，精神差，视物模糊，胃胀呕恶，口苦纳差，心烦眠差，右下肢水肿，双下肢末端麻木感。舌质瘀暗，舌边有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑数。局部检查见:右足第二、三趾间溃破、流脓，气味恶臭，溃破面约0.5cm×0.3cm，窦道深约1cm，右足背肤温高于左足。入院时查血常规示:白细胞11.6×109/L，空腹血糖10.2mmol/L。既往有糖尿病史15年，糖尿病视网膜损害3年。西医诊断为糖尿病合并右足坏疽、2型糖尿病、糖尿病合并周围神经病变、糖尿病合并视网膜病变，中医诊断为消渴坏疽、消渴、血痹、雀盲。入院后予控制血糖，抗感染及改善周围血液循环等治疗，将原来的口服降糖药改为诺和灵30R（早12U，晚10U，ih）以控制血糖。中医辨证为毒热内盛，痰瘀阻络，治以黄连温胆汤合四妙勇安汤加减清热化痰，化瘀解毒。组方:黄连10克，半夏9克，陈皮6克，云苓30克，生薏仁30克，枳实12克，竹茹10克，川牛膝20克，元参12克，当归15克，忍冬藤30克，赤芍15克，水蛭5克，皂刺15克，生甘草10克。水煎服，每日1剂。5天后胃胀呕恶，口苦纳差，心烦眠差等症状均明显减轻，苔转为薄黄腻。局部臭味明显减弱，右足背肤温略减。治疗有效，继以上方再服15剂后，痰热诸症全消，坏疽处湿润，无脓液渗出，无异臭，疮面仍未愈合。查空腹血糖降至7.2mmol/L，白细胞降至正常范围。遂将诺和灵30R减为早8U，晚6U，中药改为健脾养血，活血生肌之品。又治疗20余天，疮面得以修复，痊愈出院。

原按摘要:糖尿病属祖国医学“消渴”的范畴，临床上变证多端，可累及全身所有的脏腑、组织和器官，形成多种并发症，临床见症错综杂乱，病机上则虚实夹杂，痰瘀互扰，从而在治疗上容易造成难于辨证，无从下手的尴尬局面。虚、湿、痰、瘀为消渴的四大关键，此四种因素以虚实夹杂的形式，表现为糖尿病并发症的主要病理因素，而在发生发展过程中又大多存在着痰热内扰的病机主线。