太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）
1.李培生老：本条所述之证的病因，是太阳病误用下法。表病误下每易引起表证不解而外邪内陷的不良后果，当引以为戒。
本证的主要脉证是脉促、胸满。对脉促，虽有指阳脉(即有力之脉)，和指脉来急促的不同意见，但反映表邪内陷，郁而不伸，正邪相争的病机则无异议，其机制与第15条“太阳病，下之后，其气上冲”类似，故本证之胸满，为邪陷胸中，胸阳被遏，胸阳不振。从误下后仍用桂枝汤进行变化来治疗本证，可推断本证还具有太阳病的必具表现，故证属太阳病兼胸阳被遏胸满证。
桂枝汤方去芍药，解表之力不逊，其通阳之力更专，正当本证治法所求。
2.刘渡舟老：这一条也是介绍大阳中风的兼证。“太阳病，下之后',误下就可能导致太阳之邪由表入里。“脉促胸满者”，“满'字要读去声,读'闷”。胸满提示邪气已到了胸中。当然,临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地看待误下这个问题。
人身上有两个气海,胸中是宗气所聚之处，被称为上气海;脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为,“胸为阳位似天空' (陈修园语),'“胸是心肺之宫城也'。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是从胸中出来的，“上焦开发,宜五谷味，熏肤充身泽毛,若雾露之溉，是谓气。”因此,太阳之表和胸是邻近的，“邪气入里首先胸”。
促者，速也,迫也。促脉在这里不是指“数脉跳六至一止”,而只是指脉跳得很快,实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉?促脉属阳脉,邪气已经已由表到胸了,心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。“大、浮、数、动、滑,阳也' ,反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满?这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。
针对这种情况，应该以“桂枝去芍药汤主之”。为什么要去芍药?有两方面的原因:其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度,胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药;腹为阴,凡脾阴不利出现腹满,都加芍药。“所以去芍药者,乃避阴以救阳也”。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳,因为胸是心肺的宫城,心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫,兼能扶正,起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。
3.万友生老：太阳表证误下以后而现脉促胸满症的，宜用桂枝去芍药汤。因太阳表证误下外邪内陷胸中所致，从促属阳脉，胸属阳位来看，固然外邪尚在阳经，并未因误下而陷入阴经。但促脉数中一止(按:日人丹波氏同意高阳生《脉诀》以脉数极而并居寸口者为促，乃邪盛于上所致，可供参考)，气机已呈滞涩，胸中虽属阳位，已是太阳之里，仍属外邪内陷，不过仅由太阳之表陷入太阳之里而已。既然太阳外邪入胸中，胸中阳气为外邪所壅遏而现脉促胸满证(可能尚有发热恶寒)，那就非用具有温运流通作用的方剂不能取效。桂枝汤本来具有滋阴和阳的作用，如果去掉了芍药，就变成了专力和阳的方剂，故能主治本证。
桂枝去芍药汤证和葛根芩连汤证（太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。）比较，两证都因太阳病误下而现脉促，但桂枝去芍药汤证是病由太阳之表陷入太阳之里，其证脉促胸满而无汗不喘，并多兼有发热恶寒、舌苔白而口不渴等。葛根芩连汤证是病由太阳陷入阳明，其证脉促汗出而喘，下利不止，并多兼有发热不恶寒、舌苔黄而口渴等。前者是阴邪内陷，治宜温散，后者是阳邪内陷，治宜清解，大不相同。故柯韵伯解释桂枝去芍药汤证条说:“此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之脉，桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阴气流行，而邪自不结，即扶阳之剂矣。”
4.李家庚教授：本条论太阳病误下，致胸阳受损兼表证未解的主要脉证及治法。表未解，自必有发热、恶风寒、头痛等症。兼胸阳受损，外邪陷于胸中，故见胸闷、脉促。
太阳病，下法为误治，所幸下后病邪尚未全陷，仍多羁留于表。然而经过误下后，胸中阳气毕竟有一定程度损伤，表邪欲向内陷，胸阳极力抗邪外出，正邪相搏于胸中，因而胸闷、脉促。脉促一般是脉来数， 时一止，止后复来。此处脉促宜从清代钱天来说，即脉象急促有力。以此与34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之，”140 条“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”互参，其理自明。
5.郝万山教授：本证系表证误下，挫伤心胸阳气，表邪乘虚内陷胸中。胸满是心胸阳气不振，阳郁不伸，邪陷胸中，气机不利所致。脉促，当是脉搏急促而无力，这是心胸中阳气不足，但尚能奋力与邪相争而出现的虚性代偿现象。证属邪陷胸中,心胸阳气不振，故用桂枝去芍药汤温振心胸阳气，祛邪达表。
[选注]
注：本文参考《高等中医药院校教学参考丛书·伤寒论》、《李培生伤寒论讲稿》、《刘渡舟伤寒论讲稿》、《万友生讲伤寒论》、《李家庚伤寒论讲义》、《郝万山伤寒论讲稿》。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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