咽痛的六经辨证思路

咽痛严格意义上说是一个症状，中医一般称之为“喉痹”，对应现代医学的急、慢性扁桃体炎，急、慢性咽炎，上呼吸感染等疾病。

在《伤寒论》中提及“咽痛”字眼并记载相应方子的经文主要有以下几条：

310、少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。

311、少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。

312、少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。

313、少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

临床上，病人以“咽痛”为主诉就诊的话，基本以这几条经文进行发挥和辨证治疗。这几条经文，虽皆以少阴病起头，但究其实质，六经归属皆为少阳病。其中比较特殊的为半夏散及汤，此方存在太阳病时亦可选用，可认为此方六经归属为太阳病或少阳病。

以下试举具体医案具体阐述其应用：

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01

石某，男，27岁。

初诊日期：2022年05月21日：咽痛2天。2天前因熬夜以及食辛辣食物后出现咽痛不适，晨起为重，吞口水加重，伴咽干，舌质稍红，苔薄白，苔中裂纹，脉弦稍数。其人体型偏瘦。六经—八纲辨证为少阳病—津液虚。方证为玄麦甘桔汤。

处方：

桔梗15克，生甘草10克，麦冬15克，玄参10克。

结果：上药服三剂，诸症已。

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02

魏某，女，31岁。

初诊日期：2022年05月31日：咽干、咽喉不适半月余，加重1天。半月余前因熬    夜、劳累后出现咽干、咽喉不适，自行服用“小柴胡颗粒、感冒颗粒、玄麦甘桔颗粒”，效果不佳，症状迁延反复。1天前不甚淋雨后上述症状加重，伴咽痛、咽喉灼热感，鼻腔出气热，鼻塞、流清涕，咳嗽咯少量白痰，自觉身热而体温正常，有汗出，全身酸痛无力，恶风，大便水样便1次，口淡无味，  舌淡红，苔白腻，网诊无脉。既往“甲亢”病史。六经—八纲辨证为太阳病—津液虚、水毒。方证为桂枝去芍药加苓术汤合半夏散及汤。

处方：

桂枝10克，茯苓10克，法半夏10克，生苍术10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣20克。嘱服药后食一小碗热粥，出小汗，避风。

结果：上药服三剂，症愈八九，唯偶有咳嗽、鼻塞，嘱不必继续服药，饮食调护即可。

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03

欧某，女，28岁。

初诊日期：2022年02月13日：1天前不慎受凉后出现发热，体温38℃，诉自觉体温正逐渐升高，全身肌肉酸痛，无力，无汗出，咽喉不适，吞口水稍疼痛，口中溃疡2个，口渴欲饮水。因考虑目前疫情形势，就诊医院较麻烦，欲先服中药一试，并告知近期一直于家中，未出远门，目前正值哺乳期。舌稍红，苔白，网诊无脉。六经—八纲辨证为太阳阳明合病。方证为葛根汤加味方证。

处方：

葛根40克，麻黄10克，桂枝10克，生姜10克，大枣15克，生甘草10克，生白芍10克，牛蒡子15克，玄参15克，桔梗10克。

结果：上药服1剂后，发热、肌肉酸痛已。但咽痛明显，伴咽干、咽喉灼热感，口腔溃疡，余无不适，舌同前。辨证为少阳病—津液虚。处方：生石膏50克，桔梗10克，生甘草10克，金银花15克，玄参15克。服药三剂后，诸症已。

小结：

以上三个小案基本囊括了咽痛的辨证治疗思路。案例1中，单纯以咽痛为主的，以桔梗甘草汤为主方治疗即可，若伴有阴虚之象，如舌裂纹、少苔等，皆处以玄麦甘桔汤。若标热重，如案例3二诊时，则需加入生石膏增强清热效果。这类咽痛即是广东老百姓俗称的“上火”，治疗起来也相对容易。但是必须得仔细分辨是否伴随表证，伴随表证证候时，必须兼以解表，否则一味清热则病难愈甚至变生他证。

案例2中的咽痛则较特殊，此乃半夏散及汤证的咽痛。由于其表证明显，伴随水样便，此乃胃虚之象，故与桂枝去芍药加苓术汤为主方，合入半夏散及汤治疗。若临床见表证不甚明显，排除桔梗甘草汤类方证时，单纯以半夏散及汤即可，表证明显则需合入相应的解表剂。

除了上述的方证外，临床上咽痛、咽喉不适还可出现麻黄升麻汤证、麦门冬汤证，均须医者细细分辨之，乃可得良效。此文无法涵盖临床中所有方证，目的在于抛砖引玉，引发读者思考，触类旁通……

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