痰饮水湿的经方辨治

痰饮水湿是由人体水液代谢障碍形成的病理产物。痰饮水湿归属于湿邪。

湿邪的特点:

湿为阴邪，易阻滞气机，易伤阳气。

湿性重浊，湿性粘滞，湿性趋下，易伤阴位。缠绵难愈。

当人体感受湿邪致病，就会出现如食欲减退、胸膈满闷、咽痒、心悸、咳嗽、口不渴、头身困重、四肢沉重、身肿、大便粘滞不爽、小便不利、舌淡苔腻、水滑，边有齿痕等。

单纯的痰饮病的本质是太阴病。

太阴病的病机为里虚寒。

《伤寒论》第277条:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之。”

痰饮水湿常见致病症状

① 上攻于头部则眩晕、耳鸣---苓桂术甘汤、泽泻汤;

②上逆于咽则咽痒、咽喉异物感---半夏厚朴汤;

③凌心则心悸---苓桂术甘汤

    射肺则咳嗽---射干麻黄汤

    逆于胃则呕---小半夏加茯苓汤等

④胸闷、脘痞、呕恶、纳呆---半夏泻心汤、四君子汤等

⑤肌肤四肢水肿沉重---防己黄芪汤

⑥二便异常(小便不利、大便粘滞不爽)

常用方剂

1.二陈汤

二陈汤为治疗痰饮基础方。具有燥湿化痰，理气和中功效。

2.小青龙汤

小青龙汤出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。用于外寒里饮的太阳太阴合病证。

小青龙汤与射干麻黄汤、厚朴麻黄汤合称外邪里饮三方。

射干麻黄汤用于外感里饮，兼有咳嗽证。

厚朴麻黄汤，因为此方里有石膏，可以看作太阳太阴阳明合病、外邪里饮、饮郁化热之方。

案:患者，女，40岁。于4月前因感冒服用清开灵颗粒而致感冒不愈继发咳嗽伴干呕，咯大量稀痰，畏寒怕风，鼻流清涕，无汗。晚8点至凌晨4点胃肠鸣响上逆干呕，咳嗽咯白稀痰沫落地成水，不得平卧，彻夜难眠，纳差，口中和，二便可。舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉缓。

从案中可知:畏寒、怕风，无汗，鼻流清涕---太阳病表阳证。

咳嗽伴干呕，咯大量稀痰。痰白稀痰沫落地成水，不得平卧，彻夜难眠，纳差，口中和，边有齿痕---水饮上冲的太阴病。

故为外寒里饮的小青龙汤证。处以小青龙汤原方。3剂而愈。

3.外台茯苓饮

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。

组成:茯苓、白术、人参、枳实、橘皮、生姜

此方可以看作四君子汤、橘枳姜汤、枳术汤组成。应用此方时应注意补消比例。陈皮剂量应要大，建议30g以上。

《金匮要略》第6条:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

4.苓桂术甘汤

苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条:“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

《金匮要略》第16条:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

第17条:“夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。”

均是水饮上冲导致的头眩、心悸等症状。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，治以温阳化饮，健脾利水。

冯老医案:张某，女，29岁，耳鸣，头晕半年余。与姿势无关。血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。

从中可以看出，口中和，说明没有口干口苦，结合手脚凉可辨为阴证。苔白，根腻，心悸说明有水饮。脉沉当则有水。

故此病为太阴病为主，以水饮上冲导致耳鸣、头晕为症状的疾病，处以苓桂剂。

处方如下:苍术15g  茯苓15g  桂枝10g  炙甘草6g  清半夏15g   加半夏为了增强行气化饮，降逆之力。 

7剂而耳鸣头晕痊愈。

5.半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。方中半夏、厚朴、茯苓、生姜利水化饮，紫苏叶、生姜解表。为太阳太阴合病之方，用于外邪里饮证者。

6.厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条:“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 方中厚朴下气除满，半夏降逆和胃，生姜、人参、甘草补虚。用于太阴病，虚满虚胀者。通常可与半夏厚朴汤或半夏泻心汤合用。

7.苏子降气汤

苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》。本方由紫苏子 半夏 当归 甘草 前胡 厚朴 肉桂生姜 大枣组成。此方与半夏厚朴汤对比，均有半夏、厚朴、生姜。此方有前胡、当归、肉桂、大枣、甘草，故扶正降逆力较强，亦为太阴病之方，适用于太阴里虚、痰涎壅盛于上实下虚喘咳之证。

8.藿香正气散

藿香正气散多用于外感风寒、内伤湿滞。为太阳太阴合病之方。

9.连朴饮

连朴饮出自《霍乱论》，主治“湿热藴伏而成霍乱，兼能行食涤痰”。侧重中焦阳明湿热之证。

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参考资料

1.痰饮水湿的经方辨治(马家驹)

2.六经八纲用经方(张立山)