关键词:重剂葛根;除痹的主药;用方技巧;不治血压,血压自降!
何某,男,62岁。初诊日期:2020年2月1日。
主诉:反复颈部僵硬、怕风怕冷1年。
现病史:患者1年前出现颈部僵硬、怕风怕冷,颈部活动不利。高血压病史1年,血压最高时达160/90mmHg。患者苦于此,遂就诊于我处,即刻血压141/91mmHg。
刻下症:颈部僵硬、怕风怕冷,颈部活动不利,无汗出。纳寐可,小便2次/夜,大便1/日,偏稀。
查体:体型中等,舌暗红,少苔,脉弦。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说:“太阳病,项背强几几、无汗恶风,葛根汤主之。”笔者临床体会到葛根汤的方证是:颈项僵硬,恶风恶寒,无汗或汗少,口噤不语或气上冲胸,脉弦或紧,或风寒感冒。本案患者颈部僵硬、怕风怕冷,颈部活动不利,无汗出,符合葛根汤的方证,故辨证为葛根汤证。
诊断:项痹 太阳病证 葛根汤证
治疗:方用葛根汤。
桂 枝10g,炒白芍10g,生 姜15g,葛 根60g(先煎),
治疗:继续予原方7剂以巩固。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说:“太阳病,项背强几几、无汗恶风,葛根汤主之。葛根汤方,葛根四两,麻黄三两 去节,桂枝二两 去皮,生姜三两 切,甘草二两 炙,芍药二两,大枣十二枚 擘。以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去白沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌。”“项背强几几”有拘紧、固缩之意,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状,与现代医学骨伤科许多能引起肌肉挛缩强痛的疾病症状相符,尤其符合颈肩疾病的临床症状。
清·柯琴《伤寒论注·卷二·葛根汤症》说:“《内经》云'东风生于春,病在肝,俞在头项;中央为土,病在脾,俞在脊。’又'秋气者,病在肩背。’则知颈项强,不属冬月之寒风。《易》以'艮’为山,又以'艮’为背。山主静,人以背应之。故元首四肢俱主动,而背独主静。葛根禀气轻清,而赋体厚重。此不惟取其轻以去实,复取其重以镇动也。此又培土宁风之法。”葛根汤中重用葛根从肠胃升提人体津气上行,更借麻黄、桂枝之力,鼓舞营卫之气,推运津气至肌腠,同时解表邪,白芍将全身津气收敛向下,并可制约麻、桂,使津气不至于向外耗散太过,且桂枝通阳活血,白芍活血养血,白芍、甘草酸甘化阴,使津液化源充足,生姜、大枣、甘草辛甘化阳,健脾养胃生津,阴阳调和,津气上行。全方发汗解表、升津舒筋,使得颈部的筋得到充足的濡养。该患者颈部僵硬、怕风怕冷,颈部活动不利,无汗出,符合葛根汤的方证,故辨证为葛根汤证。
清·黄元御《伤寒说意·阳明经·阳明初病葛根汤证》说:“阳明经腑,皆主下降,外为风寒所闭,经络束迫,胃气郁遏,上脘不降,宗气壅塞,不能顺下,故有喘而胸满之证。背者,胸之府也,胸膈郁满,宗气不得前降,则逆冲于背项,是以项背强直,大与太阳不同。一见项背强直,便是经腑合邪,宜加葛根,清散阳明经腑之郁。”《素问·热论篇第三十一》:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强”、《素问·骨空论第六十》“大风颈项痛,刺风府,风府在上椎”、《素问·至真要大论篇第七十四》:“诸痉项强,皆属于湿”,可见风、寒、湿为颈项僵硬、疼痛的主要病因。《素问·痹论篇第四十三》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。中医历代论著中没有“颈椎病”一词,其相关症状散见于“痹证”、“眩晕”等论述。《神农本草经·中经·葛根》:“味甘,平。主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒,葛谷,主下利十岁以上”,明确指出了葛根因其辛散之性,在血活血、在经散寒,又可生津舒经,解除经脉的拘挛,为除痹的主药,葛根汤为除痹主方。
中医认为风寒湿邪气侵袭经络,背部膀胱经、督脉先受邪气,表现为项背部不舒,肌肉僵硬,继而引起一身血管痉挛、血压遂升。审因用药,葛根汤解肌升阳,柔筋舒经,外散表寒,内通经络,解除血管痉挛,对寒凝型高血压具有良好的治疗效果。
西医认为由于颈部长期劳损或外伤等原因导致颈椎小关节移位、错乱、增生或钙化,使颈交感神经节及椎动脉受压,或者椎动脉管壁在颈交感神经丛的刺激下产生痉挛,使椎基底动脉供血不足,进一步引起血压升高,临床症状表现为眩晕。另外,颈部肌肉及椎间盘组织在外界风寒湿因素的刺激下,引发代谢紊乱,加速颈椎的退化(施杞, 王拥军, 吴士良,等. 风寒湿刺激对家兔颈椎间盘MMP-1、MMP-3活性的影响[J]. 中国骨伤,2002,15(6):340-342)。数据显示,30%左右的高血压与颈椎关系密切(吴琼. 脉君安片治疗颈性高血压的临床疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(54):118-120)。研究显示葛根汤对退化椎间盘组织中的前列腺素E2含量有明显的下调作用,可以减少炎症介质的合成(周军, 方素萍, 霍海如,等. 葛根汤对退变颈椎间盘组织磷脂酶A_2的影响[J]. 中国中医骨伤科杂志,2002,10(4):12-14),是葛根汤治疗颈椎型高血压的重要机制之一。
笔者临床体会到葛根汤的方证为:颈项僵硬,恶风恶寒,无汗或汗少,口噤不语或气上冲胸,脉弦或紧,或风寒感冒。本案患者颈部僵硬、怕风怕冷,颈部活动不利,无汗出,符合葛根汤的方证,故辨证为葛根汤证。在临床使用葛根汤时技巧在于:①葛根量应大,葛根“主消渴,身大热,呕吐,诸痹。”葛根为葛根汤的君药,为治疗痹症的主药,其用量为四两,根据古今剂量换算及笔者的临床经验验证,认为葛根四两为60克左右。虽然此时远远超出了药典的规定,但是葛根已被国家卫生部列为药食同源的药材,临床可大胆用之。②煎煮时葛根、麻黄先煎,特别是生麻黄较大剂量时(10g以上)最好是去上沫,原因是:①麻黄先煮去沫,出自《伤寒论》麻黄汤等方剂的方后注;②南朝·陶弘景认为麻黄“色青而多沫”“先煮一两沸,去上沫,沫令人烦”;③明·张景岳说:“制用之法,须析去粗根,入滚汤中,煮三五沸,以竹片掠去浮沫,晒干用之,不尔令人动烦。”;④现代研究表明麻黄上沫主要的热解产物是苯甲醛(占45.28%),而苯甲醛的急性中毒症状主要表现为先兴奋而后萎靡、厌食、呼吸困难、出汗等。
✦ 笔者临床体会到葛根汤的方证是:颈项僵硬,恶风恶寒,无汗或汗少,口噤不语或气上冲胸,脉弦或紧,或风寒感冒。
医案来源:何庆勇主任医师
编辑:学生宋昕宾
审核人:学生张昕如
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