关键词：重剂葛根；除痹的主药；用方技巧；不治血压，血压自降！
何某，男，62岁。初诊日期：2020年2月1日。
主诉：反复颈部僵硬、怕风怕冷1年。
现病史：患者1年前出现颈部僵硬、怕风怕冷，颈部活动不利。高血压病史1年，血压最高时达160/90mmHg。患者苦于此，遂就诊于我处，即刻血压141/91mmHg。
刻下症：颈部僵硬、怕风怕冷，颈部活动不利，无汗出。纳寐可，小便2次/夜，大便1/日，偏稀。
查体：体型中等，舌暗红，少苔，脉弦。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说：“太阳病，项背强几几、无汗恶风，葛根汤主之。”笔者临床体会到葛根汤的方证是：颈项僵硬，恶风恶寒，无汗或汗少，口噤不语或气上冲胸，脉弦或紧，或风寒感冒。本案患者颈部僵硬、怕风怕冷，颈部活动不利，无汗出，符合葛根汤的方证，故辨证为葛根汤证。
诊断：项痹 太阳病证 葛根汤证
治疗：方用葛根汤。
桂 枝10g，炒白芍10g，生 姜15g，葛 根60g（先煎），
治疗：继续予原方7剂以巩固。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说：“太阳病，项背强几几、无汗恶风，葛根汤主之。葛根汤方，葛根四两，麻黄三两 去节，桂枝二两 去皮，生姜三两 切，甘草二两 炙，芍药二两，大枣十二枚 擘。以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。”“项背强几几”有拘紧、固缩之意，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状，与现代医学骨伤科许多能引起肌肉挛缩强痛的疾病症状相符，尤其符合颈肩疾病的临床症状。
清·柯琴《伤寒论注·卷二·葛根汤症》说：“《内经》云'东风生于春，病在肝，俞在头项；中央为土，病在脾，俞在脊。’又'秋气者，病在肩背。’则知颈项强，不属冬月之寒风。《易》以'艮’为山，又以'艮’为背。山主静，人以背应之。故元首四肢俱主动，而背独主静。葛根禀气轻清，而赋体厚重。此不惟取其轻以去实，复取其重以镇动也。此又培土宁风之法。”葛根汤中重用葛根从肠胃升提人体津气上行，更借麻黄、桂枝之力，鼓舞营卫之气，推运津气至肌腠，同时解表邪，白芍将全身津气收敛向下，并可制约麻、桂，使津气不至于向外耗散太过，且桂枝通阳活血，白芍活血养血，白芍、甘草酸甘化阴，使津液化源充足，生姜、大枣、甘草辛甘化阳，健脾养胃生津，阴阳调和，津气上行。全方发汗解表、升津舒筋，使得颈部的筋得到充足的濡养。该患者颈部僵硬、怕风怕冷，颈部活动不利，无汗出，符合葛根汤的方证，故辨证为葛根汤证。
清·黄元御《伤寒说意·阳明经·阳明初病葛根汤证》说：“阳明经腑，皆主下降，外为风寒所闭，经络束迫，胃气郁遏，上脘不降，宗气壅塞，不能顺下，故有喘而胸满之证。背者，胸之府也，胸膈郁满，宗气不得前降，则逆冲于背项，是以项背强直，大与太阳不同。一见项背强直，便是经腑合邪，宜加葛根，清散阳明经腑之郁。”《素问·热论篇第三十一》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强”、《素问·骨空论第六十》“大风颈项痛，刺风府，风府在上椎”、《素问·至真要大论篇第七十四》：“诸痉项强，皆属于湿”，可见风、寒、湿为颈项僵硬、疼痛的主要病因。《素问·痹论篇第四十三》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中医历代论著中没有“颈椎病”一词，其相关症状散见于“痹证”、“眩晕”等论述。《神农本草经·中经·葛根》：“味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利十岁以上”，明确指出了葛根因其辛散之性，在血活血、在经散寒，又可生津舒经，解除经脉的拘挛，为除痹的主药，葛根汤为除痹主方。
中医认为风寒湿邪气侵袭经络，背部膀胱经、督脉先受邪气，表现为项背部不舒，肌肉僵硬，继而引起一身血管痉挛、血压遂升。审因用药，葛根汤解肌升阳，柔筋舒经，外散表寒，内通经络，解除血管痉挛，对寒凝型高血压具有良好的治疗效果。
西医认为由于颈部长期劳损或外伤等原因导致颈椎小关节移位、错乱、增生或钙化，使颈交感神经节及椎动脉受压，或者椎动脉管壁在颈交感神经丛的刺激下产生痉挛，使椎基底动脉供血不足，进一步引起血压升高，临床症状表现为眩晕。另外，颈部肌肉及椎间盘组织在外界风寒湿因素的刺激下，引发代谢紊乱，加速颈椎的退化（施杞, 王拥军, 吴士良,等. 风寒湿刺激对家兔颈椎间盘MMP-1、MMP-3活性的影响[J]. 中国骨伤，2002，15(6)：340-342）。数据显示，30%左右的高血压与颈椎关系密切（吴琼. 脉君安片治疗颈性高血压的临床疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘,2018，18(54)：118-120）。研究显示葛根汤对退化椎间盘组织中的前列腺素E2含量有明显的下调作用，可以减少炎症介质的合成（周军, 方素萍, 霍海如,等. 葛根汤对退变颈椎间盘组织磷脂酶A_2的影响[J]. 中国中医骨伤科杂志，2002，10(4):12-14），是葛根汤治疗颈椎型高血压的重要机制之一。
笔者临床体会到葛根汤的方证为：颈项僵硬，恶风恶寒，无汗或汗少，口噤不语或气上冲胸，脉弦或紧，或风寒感冒。本案患者颈部僵硬、怕风怕冷，颈部活动不利，无汗出，符合葛根汤的方证，故辨证为葛根汤证。在临床使用葛根汤时技巧在于：①葛根量应大，葛根“主消渴，身大热，呕吐，诸痹。”葛根为葛根汤的君药，为治疗痹症的主药，其用量为四两，根据古今剂量换算及笔者的临床经验验证，认为葛根四两为60克左右。虽然此时远远超出了药典的规定，但是葛根已被国家卫生部列为药食同源的药材，临床可大胆用之。②煎煮时葛根、麻黄先煎，特别是生麻黄较大剂量时（10g以上）最好是去上沫，原因是：①麻黄先煮去沫，出自《伤寒论》麻黄汤等方剂的方后注；②南朝·陶弘景认为麻黄“色青而多沫”“先煮一两沸，去上沫，沫令人烦”；③明·张景岳说：“制用之法，须析去粗根，入滚汤中，煮三五沸，以竹片掠去浮沫，晒干用之，不尔令人动烦。”；④现代研究表明麻黄上沫主要的热解产物是苯甲醛（占45.28%），而苯甲醛的急性中毒症状主要表现为先兴奋而后萎靡、厌食、呼吸困难、出汗等。
✦ 笔者临床体会到葛根汤的方证是：颈项僵硬，恶风恶寒，无汗或汗少，口噤不语或气上冲胸，脉弦或紧，或风寒感冒。
医案来源：何庆勇主任医师
编辑：学生宋昕宾
审核人：学生张昕如
联系客服
