2022.7.27
百日筑基第八天
升降浮沉补泻用药法②
我们先来看李东垣给自己治疗的医案
予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，而上气短，精神不足，且脉弦， 皆阳气衰弱，伏匿于阴中故耳。癸卯岁六七月间，霖雨阴寒，逾月不止，时人多病泻痢，乃湿多成五泄故也。
注：平时脾胃就不好，久了以后耳朵眼睛也不灵了，怎么引起来的呢？就是阴盛乘阳，本来应该清阳上走，浊阴下降，而现在是浊阴不降，清阳不升。还伴有精神不好，脉偏弦。无论是视听半失，还是气短精神不好主要都是清阳不升引起的。
一日，体重肢节疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞，默思《内经》有云:“在下者，引而竭之，”是先利小便也。又治诸泻而小便不利者，先分利之。又云:治湿不利小便，非其治也。法当利其小便，必用淡渗之剂以利之，是其法也。
注：内经云：利小便以实大便
噫!圣人之法，虽布在方册，其不尽者，可以意求。今客邪寒湿之胜，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也。
以升阳之药，是为宜耳。羌活、独活、柴胡、升麻各二钱，防风半钱，炙甘草半钱。同哎咀，水四盏，煎至一盏，去渣，热服，一服乃愈。大法云:寒湿之胜，助风以平之。又日:下者举之。此得阳气升腾故愈，是因曲而为之直也。夫圣人之法，可以类推，举一则可以知百矣。
——《内外伤辨惑论》
从以上论述可以总结以下几点
对于泄泻，如果遵循前人治法，可以采用利小便以实大便的治法。
但患者素体阳气升浮不足，视听半失，使用淡渗之剂利小便，虽然会把这个泄泻缓解了，甚至可以治好这个泄泻，但是这样会更加损伤阳气的升浮，身体状态肯定要比以前差，他的视听半失、精神状态也会更差。
那有没有更好的办法，既能止泻，又能不伤阳气的升浮呢?
有，我们用风药来升上，于是东垣用了羌活独活防风升麻炙甘草，风药胜湿，把寒湿散出去，泄泻自然就止住了，并且没有损伤阳气的升浮，甚至有助于阳气的升浮。如果用利小便实大便的治法，这属于脏腑辨证用药法，而用羌活独活防风升麻等这些风药散湿属于升降浮沉补泻用药法。
病案梳理
体质情况:平素脾胃虚弱，阳气升浮不足，浊阴降沉不足。精神不足，气短，耳不聪目不明。
发病诱因:长夏时节，阴雨连绵，寒湿外侵。
刻下症见:泄泻，伴身重、肢痛、小便短少。
面对一个寒湿泄泻病人其实我们可以想到很多治疗方法：
和中化湿散寒——藿香正气散
燥湿运脾止泻——平胃散
分清别浊止泻——五苓散
燥湿利水止泻——胃苓汤
温中止泻——理中汤
健脾渗湿止泻——参白术散
藿香正气散、平胃散等这些方属于脏腑辨证补泻用药法指导下的用方，都可以止泻。只是有见效快慢，和止泻后善后治疗不同。
李东垣辨治思路分析
1.此病是内伤病还是外感病?
●在内伤病基础上的外感病
2.对于内伤和外感的治疗次第是什么?先治哪个?
●先治外感，顾及内伤，类似张仲景用桂枝加厚朴杏子汤治疗喘家一样。先治外感，也就是祛邪为先，但是祛邪需要保证不伤脏腑，不伤正气，不加重内伤。
那么邪属寒湿，如果想要不伤正气，不加重内伤，我们该选用什么方法呢?
淡渗利湿、苦温燥湿法都会损伤阳气升浮，加重他的视听半失和精神不好的内伤，因此都不应该取用。
芳香化湿、辛温胜湿法有助于阳气的升浮，可以考虑选用，东垣在这选用辛温胜湿法，这样寒湿也去了，泄泻也止了，还有助于阳气的升浮。
⇨进一步思考
1.既然平素脾胃虚弱，李东垣在处方的时候，为什么不用人参和黄芪温补脾胃?
外感寒湿，治疗以祛邪为先，过早的使用补药，容易留邪，延长病程。所以没有过早的使用人参、黄芪这类补药， 而仅仅用了一味炙甘草。
2、李东垣的六味药，一共仅九钱， 这么小的剂量能否治好病?加大剂量会不会提高疗效?
加大剂量有可能导致寒去湿留，也有可能耗伤脾胃之气，从而加重脾胃气虚的一系列症状。
从这则医案我们可以感悟到
①明辨外感内伤的意义
②脏腑补泻用药法和升降浮沉补泻用药法的不同
中医临证不同的医家，境界是不同的。使用不同的治法，尽管都能取得疗效，但是治疗的境界，是有高下不同的。读到这则医案，我们可以联想到喻嘉言的逆流挽舟法。
... ...下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗，先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。 失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。
——喻嘉言《医门法律》
但是喻嘉言的逆流挽舟法治痢，仅仅想到的是祛邪外出，用的是脏腑辨证补泻用药法。
李东垣治泻除了祛邪外出，还考虑到了阳气升浮，用的是升降浮沉补泻用药法。
但是在后世的传承中，李东垣的学术思想传承的并不是很好，比如徐灵胎，他就不理解李东垣的升降浮沉补泻用药法。
利湿如何是益阴竭阳？岂湿气是阳耶?“则阳气愈消，而精神愈短矣。是阴重强，阳重衰，不反助其邪之谓也”。湿而利之，是助何邪? ——徐灵胎《医贯砭》
但是还有一个医家似乎是明白了李东垣的升降浮沉补泻用药法。那就是清代医家尤在泾。
... ..古...人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之迹者，宋元以来，东垣一人而已。——尤在泾 《医学读书记》
本讲总结
本讲主要讲解了脏腑辨证补泻用药法和升降浮沉补泻用药法的不同。在临床用药时，不仅要考虑脏腑的虚实寒热，还要考虑药物的升浮降沉，以及与体内升浮降沉的失序之间的对应。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。
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