2022.8.7
百日筑基第十九天
[病案]癃闭
主诉:近两周突然排尿困难，大便三天一次。
现病史:患者79岁，多年患有帕金森氏病;体瘦气弱，走路不稳，很少出门，较长时间服用温补类的中药调治，因疫情停药一段时间。 不知冷热，出汗多，冷汗，尤其是腋窝和腿弯汗多，体温正常。
舌象:舌质淡嫩，苔心连及苔根部为白腻苔，但舌的前三分之一及两侧舌苔偏少。
这么一个病人我们该怎么辨治呢，能不能用六经辨证呢，用什么方呢？主症是小便不利，小便不利在内经里面有很多很多这方面的记录，小便不利就是内经里的癃或者癃闭。举例如下
“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”——《素问宣明五气篇》
“膀胱病，小便闭。——《素问标本病传论篇》
“三焦....实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。——《灵枢.本输》
尤其是这句话，大家都很熟悉。
“小大不利治其标，小大利治其本。”- -《素问标本病传论篇》
我们思考:小大不利治其标，治疗的关键在于治其标，通利小便。那么应该如何通利小便呢?
有两个办法
①助膀胱气化→五苓散、猪苓汤、真武汤等
②调畅三焦水道→大柴胡汤、小柴胡汤等
“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”——《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治》
“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。——《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治》
“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。--《伤寒论》316条
“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”——《金匮要略.血痹虚劳病脉证并冶》
一谈到膀胱气化，我们马上就能想到五苓散，从五苓散开始又能想到猪苓汤，接着我们还能想到真武汤，甚至还能想到肾气丸，这些方都是经方。可不可以用这些方呢，该用哪一张方呢？
当然，除了助膀胱气化之外，我们还能想到调畅三焦水道，这也有助于通利小便，从这我们马上也能想到柴胡剂，大柴胡汤，小柴胡汤。
这个病人有没有膀胱气化不利呢，有。有没有三焦水道不畅呢，有。那么能不能用我们刚才提到的方剂呢？如果不能用，为啥不能用。如果能用，该用哪一张方？
当然我们还可以采用中西医结合的思维来思考，患者为老年男性，首先考虑前列腺相关病变，如前列腺增生、肥大等等，属于癥积，可选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等方剂消癥积。
“妇人宿有撤疾，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。..当下其症，桂枝茯苓丸主之。——《金匮 要略妇人妊娠病脉证并治》
“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂， 血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”——《伤寒论》106条
说到癃闭，诸病源候论也有论述。
“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。——《诸病源候论.便病诸候》
从诸病源候论的论述思考:突然的小便不通，往往应该考虑是否有热。那么这个患者肾与膀胱是否有热?老人在家不多穿衣服是不是热呢。这种热与肾和膀胱有没有关系呢。如果有热，这个热是在气分还是血分呢?
①如果是气分热→可以考虑用柴胡剂
②如果是血分热-→可以考虑桃核承气汤类方
当然我们从理论角度来说，可以想到这么多方证。临床中面对病人，我们要辨为某一个证，选用某一个方，应尽量把相关可能的证和方都排除掉，才能确保我们所辨的证、所用的方是最适合的。
尽管我们分析了这么多，推理推了这么多，前面提到了这么多方证，好像都不适合，那么我们是不是有足够的理由把这些方和方证全部给它排除了呢？当然，马上会有人说没必要啊，中医临床没必要搞得这么复杂啊，只要瞅一眼这个老人，不就是个气虚癃闭吗，用的着这么大谈特谈吗。是，一说气虚癃闭，我们都明白。好，那么你先用理论把前面所有的方证都排除了，我们接下来从气虚癃闭考虑。
一谈到气虚癃闭我们又想到了内经里面的一句话。
“中气不足，溲便为之变。”--《灵枢.口问篇》
辨证: 气虚癃闭
处方:补中益气汤
那么这个方怎么开呢，对一个医生来说，定了主证和主方后，在辨证和处方时的斟酌仍然是很重要的。只要有一点点偏，疗效就有可能不太好。
中医史上各流派中，斟酌辨证处方做得最到位、最精细的就是易水学派医家。这一点在拜读易水学派医家著作时可见一斑。
进一步思考:老人体弱气虚为本，突发小便不利是标，这种突发症状的出现，是否意味着正虚的加重呢?还是邪实的出现呢？
在正虚为本突发为标的情况下，治疗时的着重点应关注标还是本呢?
老人气虚，本应喜暖畏寒，为何却不欲近衣，是否存在火或虚阳外越的情况?
再思考：这个病人单从辨证角度来说，气血阴阳俱虚，如何判断他的火是虚阳外越（气虚阴火）引起的，还是阴虚火旺引起的呢?该怎么考虑和处理?
老人大便三天一次，治疗时，除了通利小便是否还要考虑通畅大便?如何通畅?
所以老年人的病变治疗起来要比小孩子复杂得多。因为老人的病变本身的病机就表现的相对复杂。
处方:补中益气汤加减
党参15克 炙黄芪18克 生白术30克 当归9克
陈皮9克 升麻3克 柴胡3克 瓜蒌24克
泽泻24克 炒鸡内金18克 丹皮15克 炙甘草3克
7剂，水煎服
效果: 一剂见效， 七剂喝完后大小便明显通畅。
分析:这张方是用李东垣的补中益气汤和枳术丸两张方剂合方加减而来。
老人大便不畅➡用较大剂量的白术，配伍鸡内金和瓜蒌来通畅腑气。
小便不利➡加泽泻通利小便。
“如淋，加泽泻五分。”
--《内外伤辨惑论卷中.饮食劳倦论》
我们现在说的淋，主要指的是尿频、尿急、尿痛这一系列表现， 但在金元时代，并非如此。
金元时代：淋病和癃病不分，是同一个病。
明代：淋病和癃病分开，变成两个病变。
李东垣身处金元时代，在他著作中出现的“淋”既包括淋，也可能包括癃。所以在补中益气汤证的基础上见到小便不通利，我们可以加泽泻。
分析:丹皮在这不是治疗的阴虚虚火，而是治疗气虚基础上的阴火。
从泻阴火的角度来说，方剂里的瓜蒌、泽泻、丹皮都是泻阴火行列里的。
补中:党参、黄芪、白术、当归、陈皮、鸡内金、炙甘草
升清:升麻、柴胡
泻阴火:瓜蒌、泽泻、丹皮
对这个老人的病症分析，就是在脾胃气虚的基础上出现了升清降浊的失常。治疗时，需要在补益脾胃气虚同时，辅以升清降浊。瓜蒌、泽泻、丹皮都是降浊的，既有泻阴火的作用，又有降浊的作用。
回过头来看，应该说这个案例的辨证和治疗，并不复杂。那么为啥我们在这里面要讨论这么多呢？有时候感觉这种讨论似乎是多余的一样。我们的目的主要在于明理。
对于本案来说，该病案的难点主要也在于明理，以及在此基础上对治法和方药的斟酌，包括药物的加减、剂量的配比。
基于明理的理法方药和有是证用是方的方证对应，在临床应用过程中真的是有不同的。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。
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