黄煌师徒巧用柴胡加龙骨牡蛎汤

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

       柴胡加龙骨牡蛎汤是柴胡家族里的重要成员之一，按照方证辨证的原则，一般需要出现胸胁苦满、胸腹悸动、小便不利、焦虑这样的主证时，才会考虑使用，但根据日本汉方家的使用经验，此方有时候并不一定需要出现胸胁苦满的柴胡证，桑木崇秀甚至把此方看做是高血压病、心脏病、女子更年期综合征的专方。今天，笔者想通过另一个角度来掌握柴胡加龙骨牡蛎汤的使用要点，那就是问病因。

        我举黄煌老师和他的学生何运强的例子，可以充分地说明这个问题。

黄煌医案：

      一个大三的女学生，闭经三月来求方。她身材高挑，皮肤白皙，文静寡言，除疲劳感外，余无所苦。眼睑好像有点浮肿，时有腹泻。

      初诊：断为湿，用五苓散加麻黄牛膝，半月无效。

      二诊：急于催经，用葛根汤合当归芍药散，3周无效。

      三诊：陷入沉思。形体不憔悴，皮肤不干燥，脸上白净，为何月经不调？其中必有隐情！于是追问病史，说高中阶段因父母亲频繁调动工作而转学，入大学后身为党员干部，严格自律，不敢宣泄，压力与日俱增，于是用柴胡加龙骨牡蛎汤加枳壳、厚朴、川芎，半月后白带增多，其后月经来潮。

何运强医案：

     女，68岁，近6年来觉口咸，不敢食菜，胃脘有烧灼感，怕冷喜暖，舌质淡，苔微黄。

     初诊：考虑胆热脾寒，投柴胡桂枝干姜汤，5剂无效。

     二诊：根据传统中医口咸肾虚之说，用金匮肾气丸，5剂无效。

     三诊：仍然愁容不展，诉口咸依旧，腹部烧灼难受，再观患者体质瘦弱，面色萎黄，腹部扁平，投小建中汤，5剂仍然无效。

      四诊：抛开主诉，询问病史，说曾与人生一场大气，然后便有此证，并且白天忙碌时不明显，夜间失眠时加重。遂投柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，5剂口咸大减，再服5剂，诸症消失。

        这两则医案有这么几个共同点：

1.患者的症状、体质、脉象、腹证和柴胡加龙骨牡蛎汤不符合，甚至是矛盾的，比如案二的体型瘦弱、面色不佳，怕冷，舌淡，但看症状是无论如何也想不到这个方子上的。

2.都是用了好几诊无效的。黄煌师徒前面几诊都是围绕刻下证进行处方的，这是常理，也是方证辨证的核心。娄绍昆就强调过，刻下证是方证辨证的核心，不能轻易地把以前所谓的致病因素考虑进去。这是常理，但如果按照这条道走不通了，病因辨证也是非常好的办法。

        笔者把这种根据病因使用经方的模式称之为溯源法，《伤寒论》里边也讲到过几个方子最常见的病因，比如

麻杏苡甘汤条文言：此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

肾着汤条文言：身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。

      虽然病因辨证很实用，但杨大华教授亦指出：要先以刻下证进行方证辨证为基础，反复无效后才会考虑病因辨证。