五积散治哪五般积？

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

       五积散不是伤寒论的方子，它由16个药物组成，为白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮、甘草。熟悉经方的朋友可以在里面看到很多影子，比如半夏厚朴汤、平胃散、干姜苓术汤、麻黄汤、当归芍药散等，所以对于研究方证对应的经方医师来说，这样一张大方是很头疼的。针对这种复杂的大方，逐个研究其所含的药证工作量太大，而且也不利于医者掌握此方的适用范围。研究这张方子的途经有很多，笔者今天尝试从不同的角度切入。

一、从病因病机入手

       此方名为“五积”，哪五积？气滞、痰阻、食阻、血瘀、寒凝五积，可以看到，这个方子基本囊括了寒证所能出现的所有合并症，如寒凝则气滞，里边有陈皮、桔梗、枳实、厚朴；如寒凝则湿蕴，里边有苍术、厚朴、茯苓；如寒凝则血瘀，里边有当归、芍药、川芎。而且寒也分外寒和里寒，外寒此方有白芷、麻黄，内寒有干姜、桂心，用矢数道明的话讲，这是一张对寒证一网打尽的处方。如果说防风通圣散是一切热病的复方，那对于寒证复方的话，五积散自然当仁不让。但是以上之病机解释还是觉得有些复杂，后世医家进行了一定的简化。陈无择归纳此方病机为“脾胃不和，内有积聚腹痛，外夹外感伤寒”，王好古认为其能治“外有表寒，内有湿滞、痞结”之证，也就是说，虽然此方能治“五积”，但其核心的因素认为还是寒和湿，这个很重要，如果没有一个核心因素的思想，那把握此方就无从下手，在临床上就很难想起来这张大复方，所以我们先把他定位为是一张寒湿方，如果在这个基础上出现了气滞的表现，如肝气滞则胸胁满闷，肺气滞则咳嗽短气，胃气滞则心下痞、腹胀，这个时候，你不要自己加减，你就要该想到五积散这张方子了，然后你再仔细看看，这个患者有没有贫血貌？有没有月经不调？有没有身上长了个肿块？有没有皮肤粗糙？如果这些也有，那就正好构成了这张五积散，所以想要在临床上想得起来，用得起来，一定要有这样一条路线，不单单是五积散，很多复方大方也可以用这种方式，我一般不主张自己凑药成方，因为凭我们的功力，自己组的方子很难比的上这些经过历史千锤百炼的名方，虽然你可能看上去用的药物跟他们差不多，但内在的联系是你看不到的。

       在疾病谱上来看，五积散通常用于治疗一些下肢腰腿、臀部、少腹部位的挛急疼痛及胃肠病。所以当看到寒湿的腰腿痛时，你也要想到有没有使用五积散的机会。总结一下，当在临床上诊断为属寒湿病的，如果出现以下几种情况，需要联想到此方：

1. 咽喉堵、胸闷、心下痞、腹胀、少腹满等从上到下的气证

2. 肿块、月经不调、贫血等血证。

3. 四肢、腰臀、少腹挛急疼痛等痛证。

4. 发热恶寒等表证。

以上4条中前3条出现的频率较大，4条中出现2条时就可以运用。

二、从方证入手

       汉方家远田裕正认为本方的核心方剂是平胃散和甘姜苓术汤，与我在上文提出此方的核心病机是“寒湿”不谋而合，下面用方证的角度去推导一下此方的组成。

       首先以寒湿为前提，甘姜苓术汤（患者有怕冷、腰部困重、苔白厚、小便多）+平胃散：苍术、厚朴、陈皮（胸腹胀闷、全身困重）+麻黄、白芷、桂心（发热恶寒、肢体冷痛）+当归、白芍、川芎（肿块、月经不调）+枳实、桔梗=五积散

        由此可以看到，当所含药物比较多时，方证辨证就显得较难入手，不如病因病机思想简单。 

三、不同医家口诀论述

      虽然五积散能治气、血、痰、食、寒五种积，但临床上一定要同时出现这五种才能应用吗？显然不是的，其条文言：调中、顺气、除风冷、化痰饮。可见这五中积中最主要的还是寒、气和痰三个方面。

（1）日本津田玄仙对于五积散证归纳出了以下四条：

1. 贫血貌   2.上热下寒表现    3.少腹痛   4.腰腿拘紧

      其中的1、3、4条好理解，但第2条可能有些难入手，我认为可能跟其中桂心有关系，桂心有降冲气的作用，比如一些头面部的烘热、发红，心烦失眠，就得用到桂枝，所以他这里指的这个“上热”应该不是一种真的热证，津田氏归纳的这4条大家可以做个参考。

（2）黄煌教授：形体肥胖，怕冷腹胀，苔白腻的患者可用五积散。

（3）矢数道明：对于妇女的冷证，出现胃肠症状者，常用五积散治疗。

         为什么矢数道明要强调性别是妇女，而不是男人，或者少女呢？我想可能适应妇女最容易出现气和血的问题吧，所以在这样的基础上并发寒证的胃肠道症状，可以用五积散，否则单单是温里的治疗胃肠虚弱的方剂就多的去了。

（4）杨大华：五积散证不一定要五积俱出现，其主要针对目标为寒湿积，但见此二积也可以使用本方。       

   四、病案举例 

      下面举一个例子更好地说明五积散怎么应用。 

       娄绍昆曾治一心脏病患者，矮胖身材，脸色暗黄，下肢浮肿，胸中憋闷，咯痰白黏，胃脘胀，胸胁苦满，畏寒肢冷，心悸心慌，右侧卧位呼吸困难加重，舌暗红，苔白厚，脉沉而结代，腹诊心下痞，少腹膨隆。

        娄老初诊使用平胃散合木防己汤，但用下去之后没有效果，于是请教了他的老师张丰先生，其详细检查完患者后，说到：四诊少了很多重要的细节，比如患者脸色发黄，但有时候会感觉脸上发热，虽然了解到患者怕冷，但没有进一步询问哪一个地方，他的寒冷集中在腰、臀、下腹、下肢等处。这个患者身上的方证很多，二陈汤的白黏痰、咳嗽，半夏厚朴汤的胸闷气堵，当归芍药散的下肢浮肿、心慌，腰腹冷痛的肾着汤等。

          娄老听了之后，有些发蒙，既然有这么多方证，那有没有一张现成的方子呢？张丰回答：五积散是也。于是给患者吃了这个方，情况一天比一天好。在后来，张丰先生又教导到，临床上有些复杂病症一定考虑体质方证，像五积散这种体质就是所谓寒滞质，主要表现为：脸色贫血，脸上有时会阵阵潮红，整个人怕冷，四肢冷，尤其是下肢、腰部、小腹部冷痛挛急。大便偏软，心下痞硬，全腹弹力较弱。