作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 吴茱萸汤是一首温胃止呕的名方，其中主药吴茱萸性温力强，有驱寒逐水，镇气逆的作用，生姜、人参、大枣味均为辅助药。矢数道明认为本方用于治疗寒饮上下流窜，又吐又下利的虚寒证。在《临床应用汉方处方解说》中，其列举了吴茱萸汤的几个应用指证：（1）急性头痛、呕吐、烦躁。（2）偏头痛发作时手足厥冷、出冷汗、脉沉迟。（3）习惯性吐涎沫。（4）胃酸过多、尿毒症、癫痫引起的呕吐、烦躁、头痛。 《伤寒论》中吴茱萸汤一共讲了三条，都有吐逆的表现，比如“食谷欲呕”、“吐利”、“吐涎沫”。可以看到吴茱萸汤的治疗目标是呕逆为主，这样就将它和其他温里剂比如理中汤、四逆汤区分开来了。浅田宗伯认为：吴茱萸汤主降浊饮，而吐涎沫、呕吐、头痛、烦躁这些都是气往上逆的表现，包括《肘后方》记载治疗的打嗝、吞酸、烧心、嘈杂疝气等，都需要用此方。有时候嫌吴茱萸汤降逆力量不够，治疗腹痛日久，吐水谷时，还要加沉香才有效。 但是四逆汤有时候也会从呕吐、下利，怎么和吴茱萸汤鉴别呢？汉方家目黑道琢认为四逆汤之冷为元阳之根本不足，所以除了手足冷之外，全身也是怕冷的，另外其心下无阻塞感。而吴茱萸汤仅有手足冷，并且以心下痞塞为目标。同时，其又讲到，如果在吐利严重的阶段，出现黏汗出而阳脱者，非附子不治；若有薄汗者，宜吴茱萸汤。《类聚方广义》云：四逆汤以下利厥冷为主，吴茱萸汤以呕吐厥冷，一上一下，此乃别也。
吴茱萸汤所吐之物一般是白色清晰，气味较淡，但亦有气味较臭而黏稠者，此乃浊饮。《餐英馆治疗杂谈》中谈到，吐苦味者肝胆之气上逆也，此方有效。说明口苦这个症状也是分寒热，热的用小柴胡汤，寒的用吴茱萸汤，中间还有一个左金丸。 吴茱萸汤也治疗头痛，那一定要出现头痛才可以使用吗？当然不是。《皇汉医学》里讲道：对于吴茱萸汤证而言，呕吐是其主证，头痛是客证。主证不动而客证动，也就是要使用吴茱萸汤的话，呕吐上逆这种表现一定要具备，而头痛则不一定。这个思维在方证辨证中非常重要，就像半夏泻心汤的主证是心下痞硬，而下利只是其客证，不一定出现，有时甚至会出现便秘，只要主证不变，就可以应用。 关于此方的主证，桑木崇秀谈到：吴茱萸汤通常用来治疗头痛、呕吐等病，但要以足冷作为一个应该具备的绝对条件。有时，对于足部发冷的打嗝也有良效。 吴茱萸汤证还有一个特点，就是心情烦躁，一般来讲，属于寒症的患者都是嗜卧懒言，不欲言说的，但也有例外。当呕吐、头痛非常剧烈或经常发作时，患者常会表现出坐卧不安、起居苦闷的表现。笔者最近就接诊一患者，因服用大量的苦寒药之后导致脾胃严重衰弱，出现吐涎沫、饮食锐减、身体消瘦、无法正常进食，同时其精神非常焦虑，每次与我聊天时就像打开了话匣子一样讲述着既往求医的经历，这样的状态属于阴证的烦躁，需要用吴茱萸去镇气逆。当然，阴证的烦躁也会出现在茯苓四逆汤、干姜附子汤证上，不可以以偏概全。下面举一个”阴烦“的例子： 一63岁女子，失眠严重，服催眠药反而更加烦躁不得眠，每晚哀叹不休，面色晦暗，手足逆冷，纳差，白日时静坐不烦，但晚上烦躁不能睡眠，大便溏薄，舌淡红无苔，双脉沉迟有力。考虑为阴证之烦躁失眠，然脉非少阴微细之脉，故不用干姜、附子，而用厥阴之吴茱萸汤，服3剂即能入睡，1年后随访无复发。值得注意，此案并没有出现头痛、呕逆这些症状，但仍然使用吴茱萸汤，是从”阴证烦躁“这个角度切入的，值得参考。 关于吴茱萸汤之烦躁，刘渡舟认为此烦多发生与晚上阴气重之时，与干姜附子汤的”昼日烦躁不得眠，夜而安静“是相反的。 条文并没有描述吴茱萸汤的腹证，这一点日本汉方家做了很好的补充，他们认为此方通常会出现心下有重压痞满感，伴振水音，同时也经常会出现胸胁部位的不适，这一点很重要，就和柴胡剂的胸胁苦满重叠了，需要鉴别。同时，患者可能还会出现自觉有冷气上冲的感觉。 《汉方治疗实际》中写到：当头痛呕吐发作时，诊察患者，常有心下部膨满、胃部不适的主诉，这个就是“心下逆满”证，是使用本方的重要目标。下图乃日本腹诊图： 《续建殊录》记载曾有一男子突然发作干呕，但无物体吐出，某医师用小半夏汤7日不愈，其干呕之声极大，振动四周，作腹证发现心下痞硬，摸四肢觉发冷，投于吴茱萸汤3剂而安。 《汉方治疗实际》：一30岁妇女，每月剧烈头痛发作3次，发作时肩膀到脖子疼痛，耳鸣，呕吐。腹证发现有明显的胸胁苦满，但没有使用小柴胡汤，而是使用吴茱萸汤，服药后，头痛次数减少。 《餐英馆治疗杂话》写到：夏月霍乱吐泻，手足逆冷，烦躁者，如用四逆汤、理中汤无效，反增烦躁，若心下痞满者，当用吴茱萸汤。服后厥逆已回，心下痞虽去七八分，然仍有者，可用《活人书》之枳实理中汤。 结合以上所讲，可以发现吴茱萸汤和小柴胡汤都会出现胸胁苦满、呕吐、口苦、烦躁、手足冷（小柴胡汤之阳微结证）的表现，但病位确实少阳与厥阴之分，临证时需要留心注意。胡希恕认为“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”，实际上讲的就是小柴胡汤和吴茱萸汤呕吐的鉴别，即寒热之差。但是尾台榕堂认为，如果服用了吴茱萸汤反而呕吐加剧，是瞑眩反应，应该继续用吴茱萸汤。这一点汤本求真并没有直接反驳，而是说“当由学者亲自验证自得”。就笔者经验来看，吴茱萸汤证治疗头痛经常会出现头痛反而加剧的表现，刚开始有些惶恐，但后来看到娄绍昆讲到厥阴病的方子经常会出现瞑眩反应，所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，便让患者继续服用，往往有瞑眩反应的患者预后都较好。所以这一点需要大家引起注意，最好提前预知患者。
笔者在很多地方听到有人把吴茱萸汤看做是治疗阳虚之虚火浮越的方子。其根据在于335条的”厥者必发热“和352条的”其人内有久寒者“，即厥寒日久则会生虚热。外治法经常用吴茱萸汤贴涌泉穴治疗上部的口腔溃疡、咽喉肿痛、心烦失眠等证，所以可见此说绝非空穴来风。 笔者回忆起数年前跟诊祖父时，见一女子眼睛红肿疼痛，眼眵较多，然服用清热解毒、辛凉解表数剂无效，脉缓，手足冷，投吴茱萸汤，1剂而诸症均减，服用5剂后痊愈。 吴茱萸这个药气味非常奇特，煎出来的药液很难入口，尤其对于一些急性呕吐的病人，在服用吴茱萸汤时如果不能耐受者，应当每回少量频频服之。胡希恕亦谈到，对于重症久寒之呕吐，服药时不可一饮而尽。矢数道明提供一个很好的办法，就是可以先服30ml，然后立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐，然后如法炮制。 方中生姜用量要注意不能过少，根据原方剂量折算至少也要用15g-18g左右，其用意就和大柴胡汤中的生姜一样，重用加强止呕之力。 陈黎雁教授报道本方治疗青光眼伴见头痛恶心之患者有效，并与当归芍药散、柴桂姜汤进行合方，是治疗眼科病中一个不错的思路。
吴茱萸汤证属于厥阴病位，一般厥阴病的脉象有两种极端，一种是微细无力与少阴病相似，另一种是沉迟有力。比如当归四逆汤的脉象，据笔者体会，有很多患者并不是像条文讲的那样”脉细欲绝“，而是以沉而有力多见，体格也强壮，与太阴、少阴病那种瘦弱的患者是不一样的。
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