医算医案，白术入脾以健脾祛湿

医案，白术入脾以健脾祛湿某男，79岁，病浑身浮肿，经查肾无器质病变，肾功正常，以伤寒大数可诊为病在太阳肺经，肺主皮毛，肺通水道。肺气不通则病水，此水属皮水和风水的范畴，麻黄加术汤主之。麻黄入肺以宣肺窍，杏仁入肺以降肺气，甘草入胃以和胃气，桂枝直入膀胱经，引水入膀胱使从小便而出，则浮肿之证可愈。

桂枝去桂加茯苓白术汤系传抄之误 

本条是仲景针对太阳病3/8阶段的病人，由于医者的误治或治不得法出现的变证而设的方法论，宋本《伤寒论》在此条文前无“太阳病”三字，而桂林本则有，显系宋本传抄有误，正确条文应该是“太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝加茯苓白术汤主之”。

对于此条历来争议颇多，有言此条是“去桂”者，有言此条是“去芍”者，还有言此条是“不去桂”者，究竟孰是孰非，至今尚无定论，其实，若从理法方药的整体角度看此条文，则诸多困惑，一朝冰释。在太阳病3/8的初始阶段，用桂枝汤是正治之法，本来是用桂枝汤微发其汗，但是由于医者的治不得法，而导致服用桂枝汤后，出汗过多，而汗乃心液，汗乃津液所生，汗多则亡阳，怎么能去桂枝呢？或者医者在有表证情况下，误用下法，而导致下多亡阴，损伤津液，酸甘可以化阴，怎么能够去芍药呢？所以，仲景先师在针对这种误治而出现的变证情况下，设立了这条补救的方法论。由于在太阳病3/8阶段，用桂枝汤治不得法，或更误用下法，造成表邪不解，且有入里之势，即“头项强痛,翕翕发热”之太阳3/8表证仍在，由于误治伤津，故而“无汗”，由于邪有入里之势，故而“心下满，微痛”，此满和微痛，关乎太阴2/7之里，其“小便不利者”，更关乎阳明1/6之肾，气数图示：3/8传2/7传1/6，对于这种表里俱病，单用桂枝汤不但无用，而且还有害，所以仲景在桂枝汤的基础上，加白术茯苓两味药，表里兼顾，一则可解太阳3/8之表邪，二则可治太阴2/7之里邪，三则可治最关键的阳明1/6之肾。本条文的关键之处是小便不利，而小便不利者又关乎肾，因为肾主大小便，肾与膀胱为表里，肾寒则遗，肾热则闭，若从方药配伍来看，桂枝辛温入肝，白芍酸寒入肝，辛酸相合化甘，以达缓肝平肝之效，大枣炙甘草甘温之品入脾，生姜辛热之物也入脾，甘辛相合化苦，以达燥脾健脾之效，之所以在桂枝汤基础上加白术茯苓者，是因为白术苦温入肾，茯苓甘淡入肾，苦甘相合入肾化咸以生津液，津液生则无汗”可有汗，津液生则小便可利。世人只知道白术茯苓可健脾燥湿，更知道茯苓可利小便，但却不知其中的道理。肾有实，则小便不利，而泻肾之药非甘淡的茯苓莫属，发汗多则损伤心液，而心液之生非咸莫属，白术茯苓苦甘相合正可化咸而生津液。太阳3/8表邪入里化热，肺首受其害，而咸能泻肺，则又离不开苦甘的白术茯苓，由此可知，本方具有平肝健脾补肾之功。如果去桂或去芍都会影响疗效。经方配伍奥妙无穷，以性味为纲，以主治为目，以五行学说为枢纽，其中的要旨非浅学所能明白和应用，后人不解经方配伍之原则，于是用唐宋以来的方药知识强解《伤寒论》方，有合有不合亦是必然之事。更有人言仲景避而不谈五行，非不谈也，而是隐而不显，百姓日用而不知也。