2018年腊月的风已经非常冷了，但是在南方，却到不了下雪的程度，我接触了一名这样的病人。
他是名开了很多年大巴车的中年司机，前一阵因为出车任务多，加上受凉之后出现了感冒症状。之前去医院看过了，医院诊断是肺炎，还伴有双肺结节，以及一些其他主动脉硬化、脂肪肝等陈年老病，在医院住了一周，打了几天抗生素，病好了大半就出院了，本以为回家再吃点药，好好养养病就好了。
谁知道，更让他困扰的情况出现了。
他的咳嗽一直迁延不愈，晚上的时候还会加重，甚至到了不能平卧的程度，极大的影响了他的休息，并且汗出如水洗，衣服半天就能湿透一件，夜里不觉得怕冷怕热，却依然能在床上印出来一个明显的人型。难忍下，又去了社区诊所，诊所用了温热性的敷贴贴肚脐三天，晚上咳嗽倒是好了很多，但是白天咳嗽依旧，汗出也没变化。
我是登门拜访的，见到他的时候，他还躺在床上休息，说话间伴随着咳嗽声，我摸了摸他的身上，滑溜滑溜的，像油水一样。他说自己现在白天咳嗽剧烈，咳嗽一阵阵的，有痰，色白，质稀，量不多；伴有汗出，在睡眠及咳嗽剧烈时加重，没有明显发热恶寒，无口苦口渴，无疲惫感，平日极好的胃口，在感冒下也没了食欲。我看了看舌，舌淡胖苔白根微黄腻，边有齿痕，脉象印象有点模糊了。当时给了小青龙加石膏汤合茯苓杏仁甘草汤加紫菀款冬3剂。
当时所考虑集中麻黄杏仁甘草石膏汤和小青龙汤之间，小青龙是张仲景治疗外寒內饮的出场率最高的一首方子，虽然当时患者无明显的怕冷，但是我当时还是选用了小青龙汤，再考虑到感冒后水饮停聚太阴，所以合用了一个茯苓杏仁甘草汤去除水饮兼培土生金止咳，紫菀款冬自然也是为了止咳服务。
当时正值步入年关，很多人图吉利，忌讳新年服药，所以就只吃了3付，
我的内心其实是忐忑的，这个病人这么多汗，还能用小青龙吗？生麻黄用10g，效果怎么样呢？
我是年后的去看他的。他的病情已经发生了变化。
他说自从吃了药咳嗽是轻微的缓解了，不明显，汗出有所减少，这两天却出现了项背恶风，四肢转为厥冷。
听到这里我脑子一灵光，咳嗽，汗出，吐少量清稀泡沫痰，四肢厥冷，有轻微的疲惫感，再一看，口唇干绀，指甲青紫，查舌同前，脉象不太记得了。
他说还在年关里，不想吃药，我说您拖不起了，今天就开始吃药，这次准保见效。
当即处方。
桂枝加附子汤
炮附子15g（先煎15min） 桂枝30g
白芍30g 炙甘草15g 厚朴30g 杏仁25g
大枣10个 生姜25片
x2剂
处方
此时，病人病入少阴，不迅速截断恐生他变，我嘱咐今天就要喝完一副。
前方服后，患者汗出减少，四肢转为厥冷，这不就是胡老的胃中津液丧失，不达四肢，其病在肌中，不可强行发汗，应该解肌。
此时以大剂量的附子重振阳气恢复津液，桂枝汤解肌救表，配厚朴杏仁又成桂枝加厚朴杏仁汤，至于用量，此期不宜停留，适当加大用量，扶正太过引入三阳也比现在好。
次日清晨患者给发来消息说手脚转暖，恢复红润了，但是还有几根手指的指甲有点紫，咳嗽也好转了很多，汗出也明显好转。
此时，我才有一种山重水复疑无路，柳暗花明又一村的感觉。
几剂药服完，患者也要出车了，为了治疗遗留的咳嗽，我处方真武汤合干姜细辛五味子善后，再陪以处方以煎茶代饮。
真武汤合干姜细辛五味子
炮附子10g（先煎半小时） 茯苓25g
白术15g 干姜5g 细辛3g 五味子5g
白芍10g 生姜3片
x1剂
处方
白果5g捣碎 五味子3g 党参10g 陈皮5g
山楂10g
×4剂
茶饮处方
患者在茶饮喝完三天后告诉我一切都好了，嘱咐其喝完，就此结束了这一个病案。
经过了医院和社区半个月治疗迁延不愈的咳嗽也算是在我手里彻底拿下来的，其实社区的治疗效果还是有的，但是患者表示三天800元的价格还是难以接受，而最后的中药处方也就200元不到收工。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
--------《伤寒论》
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
--------《金匮要略》
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武湯主之。（316）
太陽病发汗，汗出不解，其人仍发熱，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）
--------《伤寒论》
原文
按
一诊以小青龙汤治疗汗出，着实是在体质辨证和方证中犹豫不决，清楚有无表证对于小青龙汤治疗咳嗽来说并非必要，单凭心下有水气便可使用，因既往怕热较甚，加石膏清里热，监制麻黄过汗，然事与愿违。
二诊患者便出现了肢厥，恶寒甚的症状，是病入少阴，太阳未解，故与大剂量桂枝加附子汤解太阳表温少阴里，加厚朴杏仁降气平喘止咳，后表解而少阴阳气已伤，与真武汤合姜辛味温阳化饮，止咳茶饮敛肺止咳而收功。
现回首三四年时光过去，偶然翻到娄绍昆先生在《一方一针解伤寒》中的小青龙汤，再回忆当时的诊疗用药，往事历历在目，娄先生说小青龙汤的舌苔是润的，但是如果胖大、嫩、齿痕应该小心，这是长期痰饮停留造成的阳气不足，应加少量附子温补阳气。
这时细究三诊的真武汤加干姜细辛五味子如果改为苓甘五味姜辛夏或许更为合适，因为《金匮要略》中咳嗽痰饮病篇便对小青龙汤服用后的后续治疗以桂苓味甘汤加减治疗，日本汉方医家大冢敬节曾用一句话概括小青龙汤与苓甘姜味夏辛仁汤，他说：“苓甘味姜辛夏仁是治疗小青龙汤之阴证”；如若一诊以小青龙汤加附子而不是石膏，二诊以苓甘味姜辛夏加少量附子来巩固，便不会让病人发展成太少合病的状态呢！
然本例病案二诊大剂量桂枝加附子着实力挽狂澜，可谓一剂知，二剂已，学医多年现在的我估计开不出那样大的剂量，心越细而胆却小了，届时再处方，多一分那时候的胆大，有一分如今的细心，不断纠正反馈循环，才是为医的长成乐趣。
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