2022-10-15
桂枝茯苓丸、四味健步汤合方治疗血瘀与水饮停滞
自我介绍 //
我叫丹尼尔·英格，来自美国。我很荣幸能出席这次活动。
我将介绍两个使用桂枝茯苓丸与四味健步汤合方抑制水饮的案例。
经方介绍
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮和桃仁组成。
四味健步汤是黄煌教授的经验方，由赤芍、石斛、怀牛膝和丹参组成。
使用目的：抑制水饮。
病案介绍
病案一
男，60岁。
主诉：左脚疼痛麻木3 ~ 4周。小腿有皮损，有早醒、夜尿、大便偏硬和脚抽筋等问题，有心脏病和糖尿病家族史。
患者体型高瘦，反应迟钝。他的左脚内侧疼痛，即使未被触及，小腿肌肉依然紧张。小腿和脚有静脉曲张，皮肤粗厚变黑，趾甲黄厚。舌苔稍厚，舌下静脉呈紫色。
处方：赤芍7g、石斛7g、怀牛膝7g、丹参7g（四味健步汤），茯苓7g、桃仁6g、牡丹皮6、桂枝6g（桂枝茯苓丸），三七4g。浓缩颗粒剂，每天9克。
效果：5天后，症状有所改善。2个月后，脚部症状消失。
二诊时，患者提到说，他原来另有一些问题在服药后得到了明显的改善，比如：尿频、尿不尽，兼前列腺肥大及多年排尿症状，排尿减弱不流畅，昼夜遗尿，患有夜尿症。
尽管我不知道这些症状，但事实证明，这个药方对这些症状也有改善作用。患者要求再续开一些药。
后来，我再也没有见到过他，因为他没钱了，不能再来看病了。
病案二
男，66岁。
主诉：右下肢水肿10年，右膝关节置换手术后右膝僵硬。有足部不适的长期病史，包括痛风、足底筋膜炎，夜晚脚寒冷麻木。
16年前有中风史，脑梗死。2周前，发作短暂性脑缺血所致的小中风，兼有慢性腰痛，腹胀，高血压（服西药控制），有睡眠呼吸暂停症。
人高，面部表情淡漠，对他人的话反应迟钝，几乎没有情感表达。
肤色发暗，唇色暗，舌苔厚，脉弦。
舌苔较厚，微黄。
腹胀，拒按，左下腹有压痛。
右下肢浮肿压痛。膝盖以下皮肤干燥变黑，趾甲黄厚。右腿膝盖以下变色（非正常日晒所致），从脚趾往下尤甚。皮肤干裂。有明显的浮肿。
处方 A：血府逐瘀汤加减，合当归芍药散，再合半夏泻心汤加减（加白芍，制大黄）。
效果：一周后，无明显变化。
事实上，我沿用了前一位医生的处方，因为它有助于消除浮肿。所以，我决定第一诊使用这个药方，看看它的效果如何。一周后，没有变化。于是我另外又处一方。
处方 B：四味健步汤合桂枝茯苓丸合部分大柴胡汤。予以磨成粉末的生草药，放入保温瓶中12克药粉，热水浸泡一夜后滤粉冲服，一日两次。
效果：一周之内，肿胀开始好转。六周后，浮肿大大减轻。脚上静脉恢复可见。期间，针对出现的便秘、小腿紧张，加了白芍7g和制大黄5g。
但膝盖僵硬的问题，一直无明显效果。这是一种术后并发症，或许是不可逆转了。
讨 论
中医有一个概念，血瘀可导致水饮停滞。
正如《金匮要略》中说：
血不利则为水。（十四）
抵当汤……治男子膀胱满急有瘀血者。（二十二）
抵挡汤方中有一堆活血药，包括桃仁，表明了可以以治疗血瘀为切入点来治疗泌尿问题或水饮停滞。
桂枝茯苓丸方证
就人的体质而言，一般是实性体质，并有血瘀的指征。比如：肤色暗红，皮肤干燥粗糙，临床于腿部可见。下腹部充实疼痛。患者可能会自觉有饱腹感或疼痛感，有时疼痛感会很重。
善忘、反应迟钝、烦躁、失眠等。这多是由于血液不能循环和下降之故。
在糖尿病或高脂血症患者中尤其常见。
最初用于妇科，但在临床上更是适用于各科疾病的全科方。
四味健步汤方证
黄煌教授的经验方。
赤芍30g，石斛30g，怀牛膝30g，丹参20g。用量都相当高。
可用于外周循环不利的血瘀证，常用于糖尿病和血栓等。
我们分别来看方中四味药的性能及功用：
芍药
《神农本草经》：除血痹……利小便。
《伤寒论》：芍药甘草汤治“脚挛急”；桂枝加芍药汤可以治疗“腹痛时满”。
我们从《伤寒论》和《金匮要略》中知道，芍药经常用于治疗腹痛、腹胀、痉挛和肌肉痉挛等。
石斛
在《伤寒论》和《金匮要略》中没有出现石斛，但从其他早期的文献中，仍有据可查。
《名医别录》：治“脚膝疼痛冷痹弱”。
《本草经集注》：“世方最以补虚，疗脚膝。”
牛膝
可用来治疗腿、脚、膝盖及腰部的不适。
《神农本草经》：“主治寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”
明朝后期《本草蒙筌》记录：“理膀胱气化迟难，小便短少。”
现代临床实践中依然注重发挥此类功效。
丹参
丹参不仅是我们今天认为的活血、凉血草、养血的药物。
《名医别录》：“主养血……腰脊强，脚痹。”
因此，它也用于治疗腿脚及下背部的僵硬与功能障碍。
据上可知，石斛、丹参、牛膝都是针对腿部和足部问题的草药。
四味药在古代的应用
孙思邈《千金翼方·药录纂要·脚弱疼冷》篇，可以看到不少针对腿部和足问题的草药。也说明，这些草药的使用在汉唐时期就已常见。
《千金翼方》的石斛酒（石斛、牛膝、丹参、茯神、桂心）治疗“四体虚寒，脚中羸弱，腰挛急。”
《外台秘要》的“生石斛酒”（石斛、牛膝、丹参、杜仲、生地黄），“治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。”
总结
以上早期草药文献说明，当使用桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤等经方时，可以考虑加石斛、丹参或牛膝。那么这两个常见的方剂，也可以加上四味健步汤。四味健步汤并非随机选择了这些药物，而是根据前人的使用经验。
四味健步汤它特别适用于涉及下肢、腰部、外周循环，血管或浮肿有关的疾病（参见案例一）。常常对有糖尿病、心血管疾病或肾脏病的患者有效。我认为本方或有助于解决血管或浮肿有关的疾病。
今天所举的两例医案：
- 均为有下肢症状的60多岁男性；
- 均有多种长期血瘀的体征，尤其在下肢；
- 均有明显的个人或家族心血管疾病和／或糖尿病史；
- 均无明显的虚证表现，并且都有水饮停滞的迹象，（一个有水肿，一个有泌尿问题）；
- 治疗方面，两者均有所改善。
今天讲到了我对如何使用经方以及如何进行加减的一些心得体会，也讲到了通过治疗血瘀有时可以解决水饮停滞的症状，同时一起回顾了早期文献中关于如何使用芍药、石斛、牛膝和丹参的论述。
希望能给大家一些启发。
敏求轩说
《黄煌经方使用手册·汉英双语版》中收录有黄煌教授15首经验方，四味健步汤就是其中之一首。
每一首经验方均是黄煌教授在经典著述和前人经验的基础上，结合自己大量的临床实践总结而成。它们是黄煌经方学说的有机组成部分，是黄煌教授在创造性地建立“方-病-人诊疗模式”之外，对经方学术研究和发展的又一大贡献。
DanielEng博士的讲座条分缕析，层层递进，从个人的临床医案和历代医家对芍药、石斛、牛膝和丹参等药物的认识切入，对四味健步汤做了深入的解读和总结，再反过来通过古代名医名方，比如孙思邈的《千金翼方》中建议的治疗腿脚病的中药和方剂（石斛酒），以及王焘《外台秘要》中收录的生石斛酒等，说明四味健步汤配伍之精当和疗效确切之由来。
Daniel Eng博士是黄煌教授的学生，不但对《伤寒论》《金匮要略》经典原文信手拈来，更是对黄师经验方的来龙去脉以及临床运用范围如数家诊。
我多次用过四味健步汤，一般是与桂枝茯苓丸合方，比如治疗婆婆股骨骨折，效果很好。我在听讲座的同时，也在反省自己的学习方法，Daniel Eng博士的讲座令我豁然开朗，学习经方不可只知其所然，也要知其所以然啊。
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