无热恶寒者发于阴也

---龙野一雄论“发于阴”外感摘录（八）

（红字标题为译者所加）

“发于阴”外感病案选

柴胡桂枝干姜汤

18岁女性，2月2日初诊。昨日开始发热，体温达到40.0℃，诉恶心，恶寒，头痛。无咳嗽，大便无异常，脉细数，口渴，舌略干燥，右胁下微结，腹主动脉搏动略亢进。

发热、头痛、恶寒为表证，用桂枝。恶心、胁下微结为里证，取柴胡。脉细数为虚而有热之候。无头汗而口渴腹部悸动。此时，诸症候如约而至，呈柴胡桂枝干姜汤之证，给予该方一日量，诸症皆去。

柴胡桂枝干姜汤: 柴胡6.0g，栝楼根4.0g，桂枝 黄芩 牡蛎各3.0g，甘草 干姜各2.0g。

关于柴胡桂枝干姜汤证，或口不渴而口唇红赤干燥感觉者，或无头汗而吐涎沫者，或无自觉胁下微结但他觉右肋弓下缘轻微紧张者，或完全无腹部悸动者，相当的病例表现出多种类型。

柴胡桂枝干姜汤

45岁男性，2月27日初诊。三天前开始发热，现体温为38.3℃，诉恶心，咳嗽，胸内苦闷。另有腰痛，下肢疲惫乏力，便秘，口渴，颜面、鼻、太阳穴处出汗等症状。脉寸关沉弱，尺细，紧张度一般。舌见薄白苔。左胁下紧张，可见轻微腹部悸动。

该病例症状与前例有所不同，但也是如约而至的柴胡桂枝干姜汤证。

给予该方服用，虽然患者抱怨药物“真难喝、真难喝”，但还是一日量而退热。

白术附子汤

33岁男性，2月9日初诊，有肺结核既往史。略有发热，寒战，右胸后下部可闻及蜂鸣音。脉寸沉弱，尺细，紧张度中等。右胁下呈微结状。

《金匮要略》中风篇云：“近效方术附汤，治风虚头重，眩苦极，不知食味，暖肌补中益精气。”该证与所论相符，遂用近效方术附汤，2月12日复诊时，热退，蜂鸣音亦消失。该病例治疗目的在于暖肌、补中。

术附汤采用与白术附子汤相同剂量无妨，但附子减量至1.0g。

白术附子汤：白川附子1.0g，白术4.0g，生姜、大枣各3.0g，甘草2.0g，为一日剂量。

白术附子汤、芍药甘草汤

14岁女孩，2月24日夜初诊。今天下午从学校回家后开始发热，鼻塞，前额部疼痛，食欲不振，咽红，脉沉细，紧张度中等。

将术附汤以白术附子汤的分量（白川附子1.0g）来使用，其理由为：表寒之脉，鼻塞相当于头重，前额部疼痛相当于头重眩苦，食欲不振相当于食不知味。

我经常使用术附汤治疗感冒，症状多样，如头重、情绪差、目眩、眼涩、眼重、眼痛、愁苦面容、食欲不振等，总会出现其中的几种。但前额痛尚属第一次遇到。

将该证向初学者说明为小柴胡汤证而偏虚者，因为小柴胡汤证有头痛、目眩、食欲不振等症状。但术附汤证没有胸胁苦满。其机理是暖肌、补中、益精气在起作用。

患者服药一日即解热，前额痛、咳嗽等均消失，但出现腿部抽搐样症状。这是腓肠肌痉挛所致，与其等待恢复何如给予芍药甘草汤治疗呢，于是芍药甘草汤顿服即愈。

芍药甘草汤：芍药 甘草各2.0g，一次剂量。

如《伤寒论》太阳病上篇云：“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。”

白术附子汤

尝读《金匮要略》中风篇“术附汤，治风虚头重，眩苦极，不知食味。暖气补中益气”条文，便想用术附汤治疗感冒。

前几日，我患感冒，发热虽不太高，但身体感觉很差，眼睛花且疼痛，食欲一般，脉浮涩。想到是试用术附汤的好机会，便将附子1.0、白术2.0、甘草1.0、大枣1.0、生姜1.0煎煮顿服，服用一次即感觉身体爽快。其后因外出过多，又出现流鼻涕症状，但身体感觉良好。作为医生却不注意养生出现反复，但侥幸未再服药就痊愈了。

我自己患感冒经常服用四逆汤、桂枝人参汤等治愈。这次流感，开始时服用西药，引起明显胃部不适，出现恶心、呕吐、食欲减退等，还是用四逆汤治愈。我妻子也患流感，服用阿司匹林后出现心下痞满，用桂枝人参汤后恢复。

似乎虚性体质者服用西药感冒药或阿司匹林容易出现副作用。

曾有对热退后恶寒脉沉者使用芍药甘草附子汤导致呕吐发生的失败病例。也有曾用桂枝二麻黄一汤获得良效的经验。

仍在考虑寻机使用一些方剂治疗感冒，如桂枝二越婢一汤、文蛤汤、续命汤、三黄汤、竹叶汤、三物黄芩汤、竹皮大丸等。

甘草附子汤

80岁女性，胆结石治疗中，使用柴胡桂枝汤消除了疼痛，又诉1月10日上厕所时感觉发冷，哆嗦不止，伴轻度头痛。虽然怕冷，却光着上身躺在被子里。舌红干燥，明显口干舌燥。脉浮涩数。

使用甘草附子汤治疗感冒并不罕见，但上身不穿衣服见人者第一次遇到。

使用该方的理由见辨脉法25条之师曰病人脉微而涩云云。

投予1日量而愈。

黄连阿胶汤

30岁，女性，从3月1日出现发热，4日初诊，既往有心脏瓣膜病史。体温39.3℃，头痛，咳嗽，喘鸣，咽部红赤，胸部多处可闻及哮鸣音，脉沉弱，右侧胸胁苦满，下口唇红赤干燥。

因为这种病例给予奎宁多会一日内退热，便给予奎宁加麻黄素治疗，但结果大出意料，翌日即5日，体温仍为39.0℃，几乎一夜未眠，夜间出现剧烈咳嗽。其脉为尺部呈紧象，下口唇无变化，于是便投予针对血热的黄连阿胶汤一日剂量，并告知药味苦，喝药时要有心理准备。

6日早上，发热解除，昨夜熟睡，咳嗽亦止。

黄连阿胶汤：黄连4.0g，黄芩、芍药各2.0g，鸡卵黄半个，阿胶3.0g，先以水240ml煎煮黄连、黄芩、芍药三味，取80ml，去滓，加入阿胶略煎使其溶解，然后在等待冷却时加入卵黄搅拌混合。

《伤寒论》少阴病篇条文为：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”

麻黄细辛附子汤

47岁女性，2月27日初诊。一、二天前出现发热，体温38.0℃，诉背痛，轻度头痛。无腰痛及恶寒。

虽然发热，但因家务事多，不能卧床休息，仍进行一定程度的劳动。面色无红赤。脉沉，紧张度一般。

使用麻黄细辛附子汤一日量，热退痊愈。

麻黄细辛附子汤：麻黄（带节）3.0g 细辛2.0g  白川附子1.0g

《伤寒论》少阴病篇条文为：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

本方适应证有恶寒甚、发热程度轻者，也有无恶寒、虽发热但几乎无热感者，均属阴证。

真武汤

64岁女性，发热，体温37.9℃，无其他头痛、咳嗽等自觉症状，易便秘，口唇无红赤，脉弱，尺部兼芤倾向。

虽然没有自觉症状，但作为治疗方向投予真武汤二日量，第二天27日热退。28日体温正常，但出现便秘、腰痛，改方为当归建中汤后痊愈。

真武汤：茯苓、芍药各3.0g，白术2.0g，白川附子1.0g，生姜3.0g。

真武汤

5岁男孩，2月13日初诊。发热，咳嗽，咽红赤，脉浮，给予小青龙汤二分之一剂量，16日家属电话告知，热退，但仍有咳嗽。22日再次出现发热、咳嗽，但胸部听诊无异常，因其脉象浮弱。再给予小青龙汤二分之一剂量。

该患儿体质弱，几乎每月或隔一个月出现一次高热，并患有小儿麻痹症，所以于去年9月开始连续服用八味肾气丸。

服用小青龙汤二天，发热并未退去，脉象浮弱，咳嗽，以此判断为虚证，改方为真武汤，给予三分之二剂量，这次仅服用一日发热即退去，咳嗽也基本上停止。该病例的虚实寒热判断有误，以致处理失当。

真武汤

9岁女孩，2月10日初诊。发热，体温为39.0℃，诉头痛，轻微咳嗽，恶心，无腹痛，下腹部轻微膨满且有压痛。有右侧胸胁苦满。脉沉，寸略弱，迟细，紧张度一般。且下口唇红赤。

判断为小柴胡汤证，给予小柴胡汤的二分之一剂量，但热未解。

12日，软便，发热，体温为38.0℃，脉变为沉弱，口唇红赤消失。此次改方给予真武汤的二分之一剂量，14日热退，痊愈。

考虑该病例最初应当发表或者使用黄芩汤。用小柴胡汤未能解热为失误，服药后热转为寒，实转为虚。在用小柴胡汤失败等时候，屡屡以真武汤救治。但有时在一些其他场合，例如肺结核等疾病，区别小柴胡汤和真武汤很困难。

四逆汤

25岁女性，1月15日初诊。发热，体温为38.8℃，诉头痛、恶寒，无其他症状。脉搏80次/分，脉浮，贫血体质，颜面不红，发热感亦轻微。

《伤寒论》阳明病篇所云：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”

据此，给予四逆汤一日量，遂热退痊愈。

该病人的情况，与体温相比较，脉搏数相对少，故判断为脉迟。在适宜四逆汤的感冒场合，脉象最多见沉或迟。或用于初发时，或作为救逆之法。

四逆汤

患者是我本人，因身体不适勉强去旅行，周日回家后感冒，发热至37.8℃，脉浮数尚有力，颈项至背腰部明显拘强不适。考虑为葛根汤正证，服用该剂一次。于是身体感觉忽地暖和起来，湿漉漉地汗液渗出。不巧此时有久违的朋友来访，便勉强起床交谈约1小时，其间未觉恶寒等不适。待朋友走后，再测体温仍未下降。脉象变得有些收束感，有些弦和浮的样子。于是考虑调和阴阳疏布津液，服用柴胡桂枝汤后就寝。

翌日早，感觉无明显不适，体温36.8℃，便勉强去横滨的诊所上班，打算早早下班回家，躺在被窝里撰写讲义的纲要。到晚上身体感觉不佳，路上风很冷，到家后体温为37.6℃，多少有些恶寒感，理解为“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”当用芍药甘草附子汤。因为前面服用葛根汤之后，有一定程度汗出且持续，连脚都感潮湿，但身体轻松。所以，一边躺着，一边考虑着桂枝加附子汤等，头脑直奔向芍药甘草附子汤。但用药后也未解除恶寒。

周二早上体温达38.3℃，起床后觉左侧眼球发紧，疼痛放射至头部，一时睁不开眼。将该症状理解为眩，服用真武汤，无反应，体温达38.4℃，但自身感觉并没有加重。夜间，自己诊断为符合桂枝、附子方剂的脉象，而服用了药物。翌日早上体温达38.5℃，开始不安，便请大塚先生来诊。我叔父也来看我。胸部腹部均未见异常。他们的意见为，不会是肠伤寒病，处方仍以桂枝附子配伍的桂枝加附子汤为宜。我叔父建议用一次缓泻剂也许有用。于是服用一次无特别影响的轻量缓泻剂，至傍晚有2次普通大便，后来出现水样便。无腹痛，发热未有下降。

自觉手脚冷嗖嗖，抱着暖水袋舒服些。体温已超过38.0℃，但没有发热感觉，并有贫血，所以这无疑是附子证。无舌苔，是阴证的症状。但应该选用哪个配伍附子的方剂呢。诊脉，感觉右侧稍弦，脉搏为80次/分，相对于体温来说，脉率偏迟。无论怎样考虑，都是里有寒的病态，除使用温热剂以外没有别的办法。

因而与大塚先生商量，作四逆汤（甘草2.0 干姜2.0  附子2.0），仅服用了半剂。此时体温为37.7℃，1小时后为37.0℃整，再过半小时为37.3℃，脉搏基本同前，可以看出当时很是紧张不安。于是，又服用了所剩的半剂药物。

体温由此转为正常，虽又有1、2次的水样便，也很快恢复。持续整整三天的不明发热，用四逆汤利索地解决了。

对于四逆汤的一般印象是，该方剂似乎仅用于发生手足逆冷、腹泻并且必须向家属交代病重的危重症场合。其实并非如此，我在日常治疗中频繁使用该方，应用指征是里寒，脉象既沉又微，或反而浮弱、浮迟。我当时的脉是弦迟，但如果由他人来诊脉，也许说成弦细或涩。

脉诊重要的一项，就是不要被弦、细等文字所束缚。如紧弦之脉，大黄附子汤也是紧弦脉，但不能因为名称上一致而选用大黄附子汤。即使小柴胡汤，也可见弦细、迟浮弱、浮细、阳涩阴弦、沉紧、弦浮大等各种各样的情况，不可以“此即小柴胡汤之脉”进行名义上的判断。另外，有时在实际脉诊时，是浮还是中，是弦还是滑，是芤还是洪，苦于难以判断清楚。需要参照其他证候，判断应该取其浮还是应该取其弦，换言之，就是选择作为浮来解释，还是作为弦来解释，该过程并非纯粹客观结果的呈现，而是在判断选择上加入了强力的主观能动。同时不可忘记进行比较，脉象与其他症状是相符合，还是相矛盾。

四逆汤

四十岁女性。发热39.8℃，主诉恶心、头痛、腹满。脉搏90次/分，沉弱。咽、胸、腰部无变化。下腹部膨满，沿升结肠部位有抵抗压痛，大便正常，无腹鸣音。

是蛔虫症，还是肾盂肾炎，虽考虑多种可能，但最后的诊断仍是感冒。根据脉象和腹满，投予四逆汤（甘草3.0 干姜2.0  白川附子1.0）1日量。

翌日热退痊愈。

摘自《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》。

（完）

附:

“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述，包括《汉方腹诊讲座》（上）。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。

书3，《伤寒派腹诊论著选译（二）》9万字，包括《汉方腹诊讲座》（下）及现代汉方大家望闻问切四诊经验论述。

书4，《伤寒论辨脉法平脉法讲义》5万字，大塚敬节先生对《伤寒论》“辨脉法”“平脉法”篇的注解和阐释。附存诚药室定本《新校宋板伤寒论》原序及辨脉法、平脉法篇影印原文。