2022-10-15
经方在基层医院的应用
概说
各位老师，各位同仁，今天我跟大家分享的是《经方在基层医院的应用》。根据这几年在临床应用经方，我有几点深刻的体会。
1. 经方是现代科技时代中医瑰宝
经方充满着生活的味道，因为它采用的药物都是自然药物。
经方有着生活的味道。经方很多药物是药食同源的，应该说与生活息息相关，民间的很多偏方，其实就是一些食疗方。
最典型是张仲景《伤寒杂病论》里面的方，多起源于《汤液本经》，应该说很多方都是从厨房里走出来的，就像万病之方桂枝汤，它的口感香味都非常好。
历代医家有岐伯、张仲景、华佗、李时珍、扁鹊等等。其中扁鹊、李时珍原来都是铃医出身，所以应该说他们的方充满着生活的味道。药学家神农也是通过尝百草书写了药学专著。
经方现代的临床文献研究中，收录了《伤寒论》112方研究文献，共计38,472篇，但是分布不均衡。顺位居前十位的经方文献量是18,321篇，占文献总量近50%。前十位的经方依次为：小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤、半夏泻心汤、四逆散、芍药甘草汤、当归四逆汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、五苓散、小青龙汤。
通过现在的研究，实际上显示的经方是古代整合医学的巨著，也是养生食疗、针对外治等集大成者。所以说从现代研究来说，也表明了经方是现代科技的一个瑰宝，同时它又充分体现了古代的朴素哲学思想。大道至简！大家都很明确。经方里面的很多用药都是非常简单的，三味药、五味药，最多的也就是十三味药，最多的方也是一个散剂21味药。经方符合古代的朴素哲学思想。
《伤寒论》明确提出病因有：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”等等，所以对病因也提出了明确的界定。
现代经方研究中，黄煌老师提出“方-病-人”的诊疗模式，更是充分地接轨了现代医学。通过一个方已经在《伤寒论》里明确的存在，人也是真实客观的存在，通过病症所反映出的情况，形成了一个稳定的三角，也是现代对经方研究的一个重大贡献。
同时，经方与现代科技也高度结合。比如说日本就用现代的生产科技将经方改变剂型，形成了汉方，也申请了很多专利，这对国内的科技工作是一种警醒。应该说应用现代的基础医学和药学相结合的方式，研究中药处方的作用机制，充分利用循证医学为基础，大范围地应用在临床的时代已经到来了。
2. 符合医改趋势的中医技术之一
医保是医改的一个重要的内容，医保从紧、从严是一种趋势。通过这几年的DRGs，包括DIP等等的方式，还有DRGs是总额控制的，是高监管的一种医保控费，对医疗提出了严峻的考验。
经方的简便验廉、以小搏大，非常符合医改的控费、控医保方向。如何制作成方或者改良院内制剂，是今后中医院的一个重要的研究方向。
3. 让病人拥有更好的中医药体验
经方起源于《汤液本经》，作者是伊尹，是宫廷里的一个厨师，应该说他对口感的追求也是比较高的。举一张方子为例，万病祖方桂枝汤里面有五味药，桂枝、芍药、姜、枣、草，整个糖液呈淡褐色，味辛甜，口感应该说还是比较好的。它里面的药味主要是桂枝，是厨房里的香料，也是药食同源的一味药。
芍药作为家庭庭院里面的国色天香，味苦平，开的花也非常漂亮，所以也是日常比较常见的一味药。姜、枣、草就更加不用说了，是药食同源的三味药。尤其是生姜在《伤寒论》里面入方有39方次，在《金匮要略》里面有51方次；大枣在《伤寒论》里面入方有40方次，在《金匮要略》里面入方有43方次；甘草更是在《伤寒论》里面入方有70方次，《金匮要略》里面入方有88方次。
所以从这一点来说，《伤寒论》所谓的经方非常讲究口感。从临床来说，应用过程当中如果方证对应的话，药物的口感也是非常好的。
同时经方对煎煮方法也是非常重视的，尤其是张仲景论煎服法是独具匠心。很多先下入煎，后下入煎，分煎合服，煎煮丸药，麻沸汤渍，米熟汤成，加酒同煎，加蜜同煎等等，进行了详细的交代。包括服用方法也有日三服，夜一服，分三服等等方法。
4. 经方让中医更易与现代科技结合
经方与现代人工智能结合，黄煌经方同时开发了一个软件叫脉景，通过对方证、对症、人的描述和症状的收集，通过与智能的结合，开发了一套软件叫脉景软件，应用临床也取得非常好的效果。
从日本汉方的探索来说，实际上日本汉方医学源自于我们传统的汉朝传统医学，汉方制剂大部分都来源于我们古代的经典名方。应该说日本汉方制剂和中药具有同根、同源性，它的原料大量采自中国大陆的道地药材。尤其现代中药颗粒剂的探索和推广，更是见证了经方与现代科技的高度吻合。
整个生产流程包括从道地药材的提取，到低温浓缩，喷雾干燥，混合，干法，颗粒包装，成品检测。一系列的流程符合现代制药的过程。中药颗粒剂就是在中药饮片基础上发展起来的一种新的剂型，是中药现代化的需要，也是我国中药走出国门、走向世界的需要。
从这一点来说，东南亚包括日本韩国在这方面已经走在我们前面了。中药颗粒的研究也能够最大限度地提高药效和降低毒副作用，便于生产和携带，服用方便。尤其是现在人员流动这么方便的情况下，汤药确实是一种不方便的剂型。通过颗粒剂能够更好地解决问题，也能够更好服务临床。
再者，通过颗粒剂的制定，推动中医标准化的制定，更易于国际化推广。尤其是黄煌经方通过方证相应的模式，建立了“某某方综合征”的概念，更利于向国际推广，服务全人类。
5. 医案分享
下面分享一个我自己在这几年应用经方过程中的一个典型案例。正因为在临床中运用了经方，我们对这种疾病的治疗有了更多的自信。
蹲行三年的小儿
小儿，男，12岁，2021年8月27号初诊。主诉是“蹲行三年”。患者三年前发热后出现了步态异常，需要下蹲才能够行走。怕热明显，处在25度空调房仍然出汗较多，口干明显，纳可，夜寐时梦很多，大便偏干。
刻下症：肤白体瘦，腹扁平，腹肌较紧张，舌红少苔，脉细数，手足心扪之发热，有汗。
病史：曾经在上海交通大学附属新华医院，诊断为吉兰·巴雷综合症，打问号的。通过脑脊液涂片检查、肌电图及四肢神经传导，头、颈、胸磁共振等等的各种检查都没有明显异常。出院诊断就是一个情绪障碍，肺炎支原体感染。
后反复于各大医院就诊，包括去北京儿童医院也都检查过，均未见到器质性的病变，医生也表示没有用药的依据。患者“蹲行”三年，也因病休学了三年。
我的一个朋友是他的亲戚，他本来是想到我这里打休学证明。因为没有明确的诊断，出院诊断都说是健康的，所以没人给他打休学证明。我说你过来我可以帮帮忙。
我在处方时采用了黄煌经方的“方-病-人”的思路。
人：肤白体瘦，皮肤细腻，肌表湿润，腹扁平，腹肌较紧张，舌经质嫩，易出汗，多梦。考虑桂枝人。
病：蹲步行走，怕热，处25度空调房仍然出汗，明显口干，夜寐时梦很多，大便偏干。刻下症：肤白体瘦，舌红少苔，脉细数，手足心扪之发热，有汗。
根据“方-病-人”三角关系，当时就处方白虎加人参汤。黄煌老师概括的白虎加人参汤的方证提要是：恶热，自汗出，口干，脉浮滑。桂枝加龙骨牡蛎汤方证提要是：虚弱体质见精神亢奋，胸腹动悸，易惊，失眠，多梦，自汗盗汗，梦交失精，脉浮大而无力者。
结合这两张方的方证，所以我当时就给他处方：白虎加人参汤合桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤。
为什么加甘麦大枣汤？因为当时考虑到他的噩梦比较多，所以我给他加了甘麦大枣汤。石膏40克，知母15克，芍药用到了30克，其他都是按常规的用量，同时叫他加梗米50克，配了五剂，日一剂分两次服用。
处方（单位克）：石膏40，知母15，甘草10，浮小麦120，桂枝15，生白芍30，生姜15，大枣20，龙骨20，牡蛎20，人参5，粳米50，5剂，水煎150ml。
第二次复诊2021年9月10号，上次就诊的时候，他母亲是背他上4楼，这次是他自行上楼，而且自己主动要中药喝。原来他也吃过中药，都是吃了一次就不吃了。口干、梦多、大便干结均好转，仍怕热，手足心汗多，有烘热感。
根据这种情况，上方石膏加至60克，生晒参10克，知母18克。前后服用了14天，告知小儿可自行行走，目前已恢复上学，也不用打休学证明了。上述的其他症状也明显好转，后来他就没有再吃药了。
所以，“方-病-人”这种简单的诊疗模式对我们基层医生来说非常有帮助，也给我们基层医生增强了信心，增添了一件有力的武器。对基层医院来说，经方的运用有广阔的天地。
今天我就分享到这里。谢谢大家。
敏求轩说
浙江台州黄岩区的黄煌经方推广工作非常出色，经过五年的努力，目前该区镇、村级公共卫生机构经方推广率分别达到100%、92.5%。并于2017年2月组建了全国首支“经方妈妈”队伍。
我是第一次听到“蹲行”这个病，于是上网搜索。虽为罕见，但仍是吃惊地看到各式蹲行病人，有一位甚至发病长达三十多年。
学习了沈王明院长对这个病的治疗经过，再次深切地感受到经方的力量。三张经方小方的合方，仅仅12味药，服用14天，就让因病辍学在家三年，逐渐变得自卑的男孩恢复了健康，也让饱受此怪病之苦，于各大医院奔波三年的家庭重新回归正常。
正如沈院长在讲座中所言，经方来自于生活，因贴近生活，从而更能服务生活。
黄煌经方并不墨守成规，而是更懂得与时俱进的重要性。黄煌教授无数次在讲座和大会上呼吁，重视经方制剂的研究与开发。在接受《中华英才》采访时，黄师略显激动地说过这样一段话：“中国不能成为一个经方使用经验的无偿提供国，也不能成为一个经方制剂原料的廉价提供国，更不能成为一个国外经方制剂的巨大消费国。”
振兴中医，推广经方，任重道远。我辈须当努力！
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