常见病门诊处方1：类风湿关节炎

1. 检查处方

  1.1 初诊者

    1.1.1 常规检查：RF、ACPA、ESR、CRP、ANA（或ENA）、血常规、肝肾功能、尿酸、尿液分析+手、腕、足部X线

    1.1.2 条件检查：

       1.1.2.1 病程＜6周，且RF/ACPA阴性者，人类细小病毒B19、HBV、HCV的血清学检查。

       1.1.2.2 有关节积液尤其是单/寡关节，关节腔穿刺做滑液分析。

       1.1.2.3 X线关节正常或轻微病变（尤其肥胖者），关节MRI或超声。

        1.1.2.4 需要使用羟氯喹者，每年一次眼科眼底检查。

  1.2复诊者

    1.2.1 ESR、CRP、血常规、肝肾功能，视情况做关节X线检查。

2.药物处方

  2.1轻度活动者的初始治疗

    2.1.1首选MTX（甲氨蝶呤）：10-20mg，qw（每周一次）。

    2.1.2 备选：HCQ（羟氯喹）200mg，bid（每日2次）

                     或SSZ（柳氮磺吡啶）1000mg，tid（每日3次）

                     或LEF（来氟米特）10-20mg，qd（每日一次）

    2.2 中重度活动者初始治疗

      2.2.1MTX单药（用法同上）

      2.2.2MTX+生物DMARD/靶向DMARD（以下选一）

             依那西普 50mg，皮下，qw

             英夫利昔单抗 3-10mg/kg，第0、2、6周，之后q8w

             托珠单抗 8mg/kg，静滴，q4w

             阿巴西普125mg，皮下，qw

             利妥昔单抗1000mg，静滴，d1、d15

             托法替布5mg，bid

             巴瑞替尼2-4mg qd

      2.3  3个月后未达标者

        2.3.1 首选MTX+生物DMARD/靶向DMARD（用法同上）

        2.3.2 二线方案MTX+HCQ+SSZ（用法同上）

     2.4 桥接治疗  中重度活动者用DMARD时需加用NSAID或激素，短疗程，以下选一：

       布洛芬400-800mg，tid

       萘普生250-500mg，bid

       洛索洛芬60mg，tid

       塞来昔布100-200mg，bid

       泼尼松10mg，qd。

3.健教处方

  3.1 类风湿关节炎会有什么后果？

  类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎为主的慢性自身免疫性疾病。主要表现为对称性炎性外周多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。40%的患者可以出现关节外骨骼肌肉系统和器官（皮肤、眼、肺、心、肾、血液、神经精神等）受累。我国RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%。在发达国家，约25%的病人会在20年内不得不进行人工关节置换。也会造成身体机能、生活质量和社会参与度的下降，并带来巨大经济负担。未控制的炎症亦可能带来其他健康风险，包括心血管疾病、骨质疏松及某些癌症(如淋巴瘤)的发生率较高。

  尽管如此，早期诊断并尽早、积极、规范使用改变病情抗风湿药（DMARD)，包括传统、生物和靶向药物，是控制病情、减少致残、改善生活质量的关键，可以极大地改善预后。

  3.2 怎样计算疾病活动度？

  类风湿治疗以达到缓解或低疾病活动度为目标，需要量化监测，若不能达标，则要调整药物或剂量。患者建议用CDAI（临床疾病活动指数），计算公式为：CDAI＝SJC28+TJC28+MDGA+PGA。

  公式中SJC28和TJC28分别表示28个关节中肿胀和压痛的个数，28个关节指双肩、双肘、双腕、双膝、10个掌指、10个近端指间关节；PGA表示患者对自己受疾病影响程度的主观判断，用0-10的评分量表；MDGA表示医生根据观察对病人健康状态的主观评估，用0-10量表。0分代表最佳状态，10分最差。

  CDAI分值0-76分，≤2.8、2.9-10、10-22、＞22分别表示缓解、低度活动、中度活动、高度活动。

  疾病活动度监测频率：初始治疗和中/高疾病活动者，每月1次；治疗未达标者，每1-3个月监测1次；治疗已达标者，每3-6个月1次。

  3.3 类风湿患者日常生活中需要注意什么？

  类风湿常伴有心理和社会适应问题，应保持积极健康的心理状态，必要时寻求心理医师协助；非急性期可在康复医师的指导下进行日常规律的有氧运动和合适的力量训练以及专业理疗、作业治疗等，对改善关节功能和预防致残非常重要；注意控制体重，保持普通健康饮食即可，富含鱼油的食物可能有益于症状控制，因为能减少某些细胞因子炎症因子的产生；戒烟和控制血压、血脂等共存慢性病是有益的；预防及控制感染非常重要，尤其是伴有结核、乙肝、丙肝时，需要寻求专业医生的帮助。

  3.4 类风湿可以接种疫苗吗？

  不但可以，而且由于类风湿需要长期使用免疫抑制剂，导致感染的风险大大增加，强烈建议疫苗接种。主要接种：DMARD治疗前2周，接种1剂13价肺炎球菌疫苗（PCV13）,8周后再接种1剂23价肺炎多糖疫苗（PPSV23）；之后，PPSV23应每5-10年复种一次；每年接种1剂季节性流感疫苗；50岁及以上，治疗前4周接种一剂带状疱疹减毒活疫苗；其他包括流感疫苗、新冠疫苗均建议按政策接种。

  3.5 使用传统、生物和靶向药物时需要注意什么？

  改善病情抗风湿药物均有多种副作用，使用前要认真阅读说明书并向医生咨询，详细了解不良反应和禁忌症；使用过程中要严密观察和监测不良反应，并向医生反馈；尤其要关注共存疾病和药物间的相互作用，重点是肺病、结核、乙肝丙肝、心血管疾病、肝肾疾病、肿瘤等，这些疾病可能导致某些药物不能使用或需要严密监控。