2022-10-15
一例月经淋漓案引发的对甘草干姜汤的思考
概说
各位线上的同道，大家好！我是一名基层经方工作室的中医，很高兴有机会在此跟大家分享交流经方。今天跟大家分享一例月经淋漓案引发的对甘草干姜汤证的思考。
01.
围绝经期功能性子宫出血
首先看一则我的医案。这是一名50岁围绝经期的女性，第一次就诊是2020年7月9号，末次月经6月20号。
主诉：月经淋漓不尽20天。
她半年前有过一次类似发作的病史，看的是西医，最后做了诊刮，送了病检。病人害怕再次做诊刮，所以来问问中医有什么办法。
她的伴随症状有腰酸、下腹胀痛，同时有心烦、口黏、咽喉痒，有异物感，睡眠多梦容易醒，大便比较黏，一天1~2次。
围绝经期的功能性子宫出血，现代医学的常规操作：接近绝经期的女性若出现月经紊乱、阴道出血淋漓不尽，甚至量很多，发作时间很长的情况，给予病人诊刮子宫内膜、送病理化验。无异常情况，一般止血对症治疗，还可用激素类的，萎缩内膜，转化内膜，使内膜变薄，抑制子宫内膜的生长，使月经量减少，直至绝经。以上这些患者已经历过一遍。
接诊这样的一位患者，我一般采用黄煌教授的“方-病-人”诊疗思路。
我们中医可以用什么方子呢？
经典条文在我脑中闪现，“妇人年五十……少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也”，是温经汤吗？
或是“妇人腹中诸疾痛”，当归芍药散吗？
或是“妇人素有癥瘕，经断未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸”吗？这位患者的腹部触诊是有压痛的，可以支持方证。
她咽喉有异物感，“妇人咽中如有炙脔”，是半夏厚朴汤证吗？
因出血日久，考虑急则治其标。我选用柴归汤和桂枝茯苓丸合方，加味栀子、连翘，以清心除烦。我告诉她，下腹部有压痛，明显是瘀血没有去除干净，服药以后可能会出血量变多的情况，要是出血多人吃不消的话，跟我及时联系。她欣然接受了。
她本来是少量的淋漓不尽的那种出血，到9号晚上出血量变得非常多，有涌出来的感觉，坐着起来就特别多，跑卫生间都来不及。到10号晚上就好多了，11号早上血就止住了。我让她停药了。所以前后吃了三帖药，就避免了她再次清宫。因此她非常感激我，在我的一个微信群里一直宣传中医经方的神奇，一时间经方的疗效也就在群里传为佳话了。
8月份，月经是规律来的，7天左右干净，月经的量也是正常的。到8月中旬，还特地给我送了一面锦旗，那天正好是我的生日，所以我就发了一条朋友圈说最惊喜、最巧合的生日礼物是来自经方的魅力。
这个事情还不能完，她还是能来月经的。到9月1号，她的月经如期而至。她6号来找我，说这次的出血特别多，不是以前淋淋漓漓的那种，多得人都有点吃不消了。她说，我曾告诉她，出血多也是可以找我想办法的。她因为是礼佛的，经常要去普陀山，明天就要出门，请我开一个方子可以立刻止血，不要像上次那样先变多再变少了。
这位阿姨跟我熟悉以后，要求就变得有点贪心了。那个阶段我正好在跟崔德强博士抄方。崔博善用干姜、甘草这两味药的小方子，因此我就给她开了甘草干姜汤，开了5天，她后来告诉我，吃了两天血就止住了。
9月9号那天我在南京，她联系我，说有个小姐妹，她的同龄人，也是差不多情况，问我是不是也可以吃这个小方子止血。我告诉她，每个人是不一样的，要看体质状态，所以让她把人带过来。那天应该是星期三，因为我每个礼拜三在南京跟诊。
临床上我经常会想，这些用下去有效的方子，假如再给我一次机会的话，我是不是能够再精简一些呢？这个方子同样能起效果吗？这个患者就给了我两次这样的机会。但是这两次的症状对患者来说也许是一样的，但在我的眼里是不一样的。
第一次是因为我腹部触诊，压痛明显，所以我用了活血祛瘀止血的方法。第二次因为出血量一直非常大，而且她来就诊的时候下腹部没有压痛，因此我就考虑直接给她止血的方法。两次都能起效，是来自于我对症状的详细的检查、体征的把握，还有对经方方证有效的识别。
02.
崔德强博士甘草干姜汤案
再来看一则崔德强博士的案例。崔博是善用甘草干姜汤的高手，他用甘草干姜汤治疗的是一些阳虚体质的疾病。
我在跟诊中，看过一个典型的案例。一位病人吃了很多方子，柴胡类的、桂枝类的，加龙骨牡蛎类的。病人其他的一些症状都改善了，唯独白带还是非常多。崔博就单用干姜、甘草这两味药的小方子，吃了后带下就止住了。随访，停药一段时间以后没有复发。
所以我强调这一类人一般是阳虚体质，代谢比较低下，怕冷明显，脸色比较白，舌体淡润，手足冷，脉或迟、弱、缓。另外，接诊患者的时间是夏月，就是六、七、八、九月份，所谓夏月多阳虚，原因可能是夏天人体流失了大量的汗液，同时现代人在空调房里喜欢贪凉，冰镇食品也吃得多，所以一般可能造成体质上的阳虚状态。
03.
黄煌教授甘草干姜汤案
再来学习一则黄煌教授的医案，治疗的是十二指肠球部溃疡。
这是一个清瘦的老者，肢体震颤八年，五年前确诊为帕金森综合征。他每天要口服一大把西药，但是更让他苦恼的是从2017年7月份上消化道出血以后，连续几年发作，排柏油样的大便，胃镜诊断是十二指肠球部溃疡。在消化科服用了中药，但是久久不能起效。2021年底，他来到黄老师的门诊。
主诉：胃痛，进食以后上腹部发胀，没有饥饿感，体重逐年下降；血压很低，只有80/40mmHg；睡眠质量比较差；大便是先干后稀；口腔黏膜非常脆弱，吃饼干也会起水泡；人非常怕冷，很少出汗；吃寒凉的药后小便次数就会非常多。
根据他反复发作的消化道症状，黄老师认为可用甘草干姜汤，因为这张方是治疗虚寒、吐血、便血的验方。这个病人腹胀、大便溏、服寒凉的药小便频数，是一个虚寒证。他的舌是水滑的，按压上腹部时振水音比较明显，这些都是虚寒证。
另外他的口腔容易起水泡，也就是脾虚的症状，干姜、甘草本来就可以用于治疗口腔糜烂。因此黄老师就给他处方：炙甘草，生甘草，炮姜、干姜同用，另外炒一把粳米，炒黄以后入煎剂。
到第二年3月份来复诊时，他说用了这个方子以后不仅没有再出血，而且体重也上升了。复诊的时候脸色也红润多了，小便量也减少了，血压也升高了，精神也好多了。因此他在候诊的时候，逢人就说这个方子小，价格低廉，效果又好，夸赞经方非常神奇。
04.
甘草干姜汤
我们来看一下甘草干姜汤。虽然只有两味药，但是它的功力并不弱。它是古代一张温中的主方。《伤寒论》里面提及到一些经典条文有：
烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……（29）
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。（七）
从仲景原文推测来看，这个方子它有止血、止吐、止涎沫、缩小便、治眩等功效。另外其他医书的释解如下：
疗吐逆，水米不下。（《备急方》）
以之治男女诸处出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。（《直指方》）
治吐血极妙，……用药甚简，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷，空心日午进之，和其气血荣卫，自然安痊，不可不知。（《朱氏集验方》谓本方为二神汤）
老人平日苦小便频数，吐涎短气，眩晕难起步者，宜此方。（《类聚方广义》）
无咳嗽，咽中不渴，遗尿，小便数之证，投与此方必有奇效。(浅田宗伯《勿误药室方函口诀》)。
05.
干姜证
先来说干姜，有一个干姜的小故事，不知道大家有没有听说过。
清代名医吴鞠通有一天在路边看到一个妇女，脸色苍白，昏倒在路上。吴鞠通就上前询问她的老公，得知妇女连日来泄泻水样便，今天早上突然就晕倒了。吴鞠通就摸妇女的四肢是冰冷的，脉细微欲绝。当时没有带针药，所以急切之间就想起身上有一块佩姜，吴鞠通取下来，让她的老公急煎汤灌服。
妇女服过药以后不到一灶香的时间竟然睁开了眼睛，四肢也变温了，还能支撑着坐起来。因此围观的人无不叫绝称赞，纷纷问这个是什么神药啊。其实这就是吴鞠通身上的这块佩姜，也就是一块普普通通的晒干了的生姜。
黄煌教授在《中医十大类方》中对干姜证做了总结：呕吐物、唾液、痰涎、大便、尿液清稀，无恶臭；腹胀、腹痛，恶心、呕吐，或咳喘；口不干渴，恶寒喜热，精神萎靡；舌质淡或淡红，苔多白腻或白滑。
在《张仲景50味药证》中，黄老师给这样的舌象取名叫“干姜舌”。干姜舌的诊断意义是非常大的，黄老师一般在使用干姜剂之前都是一定要看看病人的舌象。
干姜主治的是一些寒症，有温中、回阳、化饮、止血的功效。
06.
甘草干姜汤证
这张图片中，舌苔厚腻、白滑，比较水润。
甘草干姜汤在经方经典方证的抓手有吐逆，也就是本方的主治，就是吐清水，或是泻下水样大便，或是吐血或者便血，但是这个血色是比较暗淡的。临床上有“有声有物谓之呕，有物无声谓之吐”，呕和吐通常是同时发生的。甘草干姜汤止吐，吐的是食物、口水、清血、黑血等。
《备急》里说，甘草干姜汤是姜两分甘一分，治吐逆，水米不下，神验。
第二就是治眩，就是头晕、目眩、眼花、视力下降、走路不稳，这些可以表现在是血压低、脉比较沉迟的、心动过缓，或者是脑供血不足引起的一些眩晕症。老年人的体弱者胃内有水停的那种眩晕。
第三就是小便数，也就是老年人的尿失禁，小儿的尿床等。假如是小便黄、短、疼痛、有血尿的，那本方就是不合适了。
第四个特点就是烦躁、自汗出、微恶寒，患者表现为烦躁不安，怕冷、出汗等，这是一个全身性的症状，同时也可以伴有身体的困乏。胃肠道的分泌物比较多，但是恶臭又不是很明显。不渴，就是没有明显的渴感，口水比较多，比较清稀。假如服用本方以后，出现口干想喝水，就是疾病好转的一种表现。
甘草干姜汤使用人群
临床以分泌物清稀，量多为多见，舌象有特异性，干姜舌。这类人面色比较黄黯或苍白，经常没有光泽，精神比较萎靡，或是烦躁不安，或是四肢厥冷、出汗等。多见于低血压、心动过缓等病。以及误下、寒凉剂伤阳者，或是因为吐泻、呕吐导致的疲惫，脸色黄黯等。
有手足冷表现，血压低，特别是伴有腹泻、呕吐的时候。
口不渴，涎沫多。
甘草干姜汤使用病症
以呕吐、痰涕多、尿失禁为表现的病症，可以考虑本方。
临床常结合疾病和个体差异，需要加味或者是合方使用。
吐泻类的疾病，比如说呕吐清水、泻下物水样，或是溏变类疾病，比如说急慢性的胃肠炎、上消化道的出血等。痰涕类的疾病是痰涕多且清稀如水的疾病，比如说支气管炎、哮喘、肺炎、肺不张、鼻炎等。
还有尿失禁，比如说是小便清长频数的疾病，老年人的尿失禁、小儿的尿床等。
虚寒性的出血，比如说是鼻衄、吐血、崩漏、咯血等。
火神派名医郑钦安也有类似经验，他说无论吐血、牙血、便血，先不分阴阳，先止其血，大剂量的甘草干姜汤，加上血余炭，屡用屡效。
本方也可以使用于烦闷不适的那种自汗、四肢厥冷，比如说冠心病、心绞痛、风心病，误用泻下寒凉剂以后伤阳的，可以用此方。
本方参考剂量
炙甘草20克，（炮）干姜10克，以水600毫升煮取300毫升，分两次服用。
甘草的剂量一般是大于干姜的一倍以上，不过从后世的文献来看也有等量的，甚至也有干姜大于甘草，但是总的以甘二姜一的比例为好。如果用于出血性疾病，干姜一般是用炮姜。
这里再延伸说一下姜，姜是一物三用。干姜一般指的是干燥以后的姜块，有一说是干姜生长周期比生姜长一些，生姜是夏季就收了，它的纤维比较多，干姜是秋季再收。晒干以后与生姜相比，干姜质地更重，而且硬，颜色比较深，辣味更重一些，温里的作用更强劲一些。
从临床上看，生姜的辛散之力比较强，能散寒、解表、温中、止呕；干姜长于温中、回阳，为治疗脾阳衰微、吐、利、腹痛的要药。
炮姜能温中摄血，能专治中焦的虚寒、脾不统血症。
前人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之说。
回顾了甘草干姜汤的这些方证抓手，我们就能很好地理解在疫情初起的时候，当专家共识是寒湿疫的时候，甘草干姜汤就可以作为一个预防新冠肺炎的茶饮方来供大家服用。
黄煌教授推出的一款茶饮叫柑橘茶，是《伤寒论》的排脓汤，其中包含了甘草、干姜两味药，方子虽小，但颇具深意。
感谢各位的聆听，期待与大家在线下有更多的交流和学习。更多的医案分享可以关注我的公众号，谢谢大家。
敏求轩说
《一例月经淋漓案引发的对甘草干姜汤的思考》，内容精炼，仅通过三则医案、一则中药小故事，对甘草干姜汤做了生动、完整的解读。不足20分钟的讲座，充分体现了经方思想的博大精深，体现了经方组方虽小但疗效确切，也体现了经方的可重复性，而正是其可复制性是经方值得推广的根本所在。
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