上期我们讨论了青龙汤证，包括越婢汤、大青龙汤和小青龙汤三个方证，其中越婢汤和大青龙汤为太阳阳明合病夹水，小青龙汤证为太阳太阴合病。水邪是虚寒的产物，也是机能沉衰的造成的一种后果。通过八纲的定义，我们知道里虚寒证，即太阴病，里虚胃肠蠕动能力不足，里寒则不能运化水谷而水停凝聚，因此水饮是太阴病的特征表现之一。今天我们继续延续大青龙汤证的主题，讨论一下越婢汤加减的相关条文。
越婢汤仍然是麻黄汤证的延续，为外邪里热兼水气的病理性质，和麻杏甘石汤类似，与其不同的地方是去杏仁而加生姜、大枣，无杏仁则治喘的作用减弱，加生姜、大枣则健胃逐水的作用增强，故本方强于逐水，重用麻黄发水气以解表。病水者，胃多虚，故佐以生姜、大枣、甘草助其胃，而石膏清内热而止汗出，故此治太阳阳明合病的风水，一身悉肿，身无大热而续自汗出者。辨六经属太阳阳明合病，辨证要点：周身浮肿、脉浮恶风者。临床常用于急慢性肾炎等水肿病症。
我把相关的条文记录如下，以方便讨论：
《金匮要略·水气病篇》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
解读：脉浮恶风为表邪，一身悉肿为水气，汗出无大热为里热，因此越婢汤是治疗表邪里热风水者。如果无汗而烦疼，当属于大青龙汤证。
《金匮要略·水气病篇》第5条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
解读：越婢汤加利尿的白术，故治疗越婢汤证而小便不利者。一身面目黄肿，是指全身以及面目都呈微黄色，水因热蒸之象，并非黄疸。脉沉为有水饮之应，小便不利则水不得排泄而外溢，故令病水。假如小便频利，津液将亡失，则会表现为渴症，而不会病水。病水者，越婢加白术汤主之。
小便不利，水液不能排除，而停留在组织之间，因此条文中以里水区别于风水。依据实践验证，本方所主水肿证，是由于肾机能的障碍，小便不利而致的水肿，对于肾炎患者的水肿和腹水，屡试屡验。尤其令人惊异的，不但水肿得治，而肾炎本病也得到彻底的治愈。
如果陷入阴证，可以在越婢汤加苓术附，治疗腰脚麻痹、下肢痿弱，以及关节疼痛而有水气留滞者疗效更好。辨六经为太阳阳明太阴合病。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
解读：里热壅饮逆复有外邪，故咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，亦外邪里热逆迫的结果。脉浮大也是外邪里热之应，故用越婢汤解外清里热，加半夏以逐饮下气而治咳逆上气者。
最后，我们引用胡老的一个医案来结束这两天关于大青龙汤方证的讨论。
张某，女，51岁，1964年9月25日初诊，近几天因搬家劳累疲劳无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊断为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而来求中医治疗。今日仍发热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷、时咳而胸痛，舌苔白腻，脉浮紧。胡希恕先生辩证太阳阳明合病，辨方证为大青龙汤证：麻黄18g、桂枝6g、杏仁9g、生姜9g、大枣四枚、炙甘草6g、生石膏90g。结果：上药服一剂，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴汤加减，调理一周而愈。
图、大青龙汤证医案
患者发热、恶寒、身疼痛、恶寒、胸闷，时咳而胸痛，脉浮紧，为太阳表实证。口干、心烦为阳明里热已显，伤津液而口干，热扰神明而心烦。辨方证为太阳阳明合病，典型的大青龙汤证。第38条：太阳中风、脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。胸闷和时咳而胸痛，可以理解为气上冲之象，第36条：太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
身受表邪，机体驱集津液向上向外运动，而里热又会加剧这一趋势，再加上体表汗毛孔不能有效开合，津液充斥体表，表气不能外泄，因此阳气向上冲的表现就会更加显著起来。气上冲如果影响肺之宣肃，就会表现为胸闷，咳喘；如果沿着孔窍而上冲而影响眼睛，就会是目如脱状。
另外，在临床中，对于大青龙汤证除了辨证准确，还要特别强调一下煎服法的问题，就是“足量煎、适量服，中病即止”。
今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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