2022-10-15
小儿排尿异常经方治验
概 说
各位前辈，各位老师，各位同道，我很高兴来参加黄煌老师组织的国际经方大会。今天我把学习经方过程当中在治疗小儿排尿异常的一些体会做一介绍，有不当之处请各位老师批评指正。
1. 经典复习
首先复习一下经典。排尿异常在《伤寒杂病论》中与小便不利关系密切。
《伤寒杂病论》涉及小便不利的条文总共43条。其中《伤寒论》24条，《金匮要略》19条。
《伤寒杂病论》涉及小便不利有方的条文总共27条，共25方，重复4方。其中《伤寒论》17条，方15个；《金匮要略》10条，方12个。
《伤寒论》中的方主要有：桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤、五苓散、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、抵当汤、抵当丸、柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、猪苓汤、茵陈蒿汤、大承气汤、桃花汤、真武汤、四逆散。
《金匮要略》中的方主要有：甘草附子汤、八味肾气丸、五苓散、栝蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、猪苓汤、越婢加术汤、桂枝加黄芪汤、大黄硝石汤、葵子茯苓散。
2. 经方治验10案
在第二部分，我想讲一下在经方治疗小孩排尿异常整理出来的10个案例。
1
柴胡桂枝干姜汤治遗尿
周某某，男，4岁，因“夜间遗尿半年”于2017年7月5日就诊。
夜间遗尿，每夜1-2次不等，易汗出，喜饮，磨牙，寐不安宁，大便无殊。察其面色萎黄，眼下青黑，舌淡苔薄腻，脉弦滑。查骶骨片示第1骶骨隐裂。尿常规正常。此乃少阳枢机不利，水饮内结。
治宜和解少阳，温化水饮。方拟柴胡桂枝干姜汤加味。
处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，瓜蒌皮15g，黄芩8g，甘草8g，牡蛎20g，龙骨15g，麻黄6g，五味子10g，石菖蒲15g，7剂，水煎服，150ml早晚分服，睡前少喝水，少吃生冷食物。
二诊（2017.7.12)：夜间遗尿次数减少，汗出、口渴、夜间睡眠好转，察其面色转润，眼下青黑减轻，仍有磨牙，舌淡苔薄腻，脉滑。上方有效，续服10剂。后电话联系家长，告知未再尿床。
按：遗尿又称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症。遗尿与水液输布有关，故与肺脾肾膀胱三焦密切相关，膀胱约束失常，三焦决渎失职，故会出现遗尿。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”治疗少阳枢机不利，水饮内结之证。临证适用者，疗效极佳。麻黄、五味子、石菖蒲三角药，有醒神止遗之功。
2
柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤治尿失禁
宣某，男，4岁
初诊：2015年3月28日。
白日遗尿1年，且平日性情急躁、反复易感，至某医院就诊为尿失禁，经西药治疗，未见效。
刻诊：每日日间清醒时小便自出，难以自禁，不下七八次，夜间无遗尿，活动后汗多，但头汗出；形体瘦小，反复易感，纳食欠佳，大便溏稀，每日一行，食用生冷之品易泄泻，舌淡红、苔薄白，脉弦。
西医诊断：尿失禁。
中医诊断：遗尿，证属肝脾不和、气化不利。
治以调和肝脾、助阳化气，给予柴胡桂枝干姜汤。
处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜6g，黄芩10g，甘草8g，牡蛎（先煎）15g，天花粉20g，7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2015年4月6日二诊：小便偶有遗出，2天前出现鼻塞，流清涕，咳嗽，咽红，古淡红、苔薄黄，脉弦。予以小柴胡汤加减。
处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，甘草8g，干姜8g，大枣15g，荆芥10g，防风10g，苦杏仁12g，紫苏子12g，细辛3g，7剂，煎服法同前。药毕痊愈告终。
按：《伤寒论》（147）柴胡桂枝干姜汤。一般认为柴胡桂枝干姜汤适合“少阳病兼水饮内结的证治”。柴胡桂枝干姜汤可以治水饮内结，同样也适用于水液失衡之证。临床应以“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”为主要特征，而对条文中“小便不利”的理解，不能仅囿于“排尿不畅”，在临证辨治时应适当加以扩展应用，多考虑排尿异常。二诊时患儿余邪未除，复感外邪，加荆芥、防风祛风，细辛辛温通窍，苦杏仁、紫苏子降气止咳。本案以性情急躁、反复易感、头汗多、小便失常、大便异常为辨证要点，病与肝之疏泄、膀胱气化失司有关，结合仲景条文所述，紧紧抓住主证，不疑虑在“少阳病”“水饮内结”间，而获速效。
3
柴胡桂枝干姜汤治尿频、精神性烦渴症
孙某，女，11岁9个月，因“夜间尿频、口渴2个月”于2018年10月27日初诊。
症见：体胖，面部痤疮，夜间尿频，起夜3~4次，每次尿量与日间尿量相似，口渴，夜间饮水2500-3000 mL，汗多，大便干而日行，舌淡胖、苔白腻，脉滑。外生殖器检查示有少量阴毛，乳房增大（B3期）；血糖、血脂、尿常规（尿比重、尿糖）检查正常，平素学习成绩一般。
西医诊断：精神性烦渴症。
中医诊断：尿频，证属气机郁滞、气化输布失常。
治宜疏理气机、斡运枢机、助阳化气，方拟柴胡桂枝干姜汤。
处方：柴胡15g，桂枝5g，肉桂5g，干姜8g，黄芩12g，牡蛎20g，甘草8g，天花粉30g，瓜蒌子15g，瓜蒌皮15g，7剂。
2018年11月3日二诊：药后夜间尿频、口渴、汗出、痤疮等大减，大便转润。舌质淡胖、苔薄白腻，脉滑，前方效显，续服7剂，煎服法同前。
2018年11月10日三诊：夜尿正常，夜间偶有口渴，痤疮消退明显，无新出痤疮，汗出不显，大便日行润畅，舌淡略胖、苔薄白，脉滑。续服一诊方7剂。后未再就诊，随访，告之药毕病瘥，后未复发。
按：此案曾疑为“尿崩症”，经多方检查，查无所据。患儿时值青春期，情志活跃，枢机失畅，气郁水结，水液气化输布异常，而见口渴，尿频、汗出、痤疮诸症，遂考虑青春期“精神性烦渴症”。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“小便不利，渴而不呕，但头汗出……柴胡桂枝干姜汤主之。”汗出、口渴、大便或干或稀或正常，胸胁苦满（情绪因素）。
我们的前辈胡希恕老先生和刘渡舟老先生都用过这个方法，都有很好的经验。不过，两位老先生在大便干和大便稀的认识上是有所不同的。我们在临床上学习了两位老先生的一些经验，感觉到大便的干稀或者正常只要有其他的条件的存在，还是可以应用的。经方重方证，临证选方应不受西医病名所惑所惧，据证辨治，独辟蹊径，常获显效。
4
麻杏甘石汤合甘姜苓术汤治遗尿案
余某某，男，4岁9月。
初诊：2019年2月23日。
患儿约1年余前开始睡中遗尿，几乎隔夜1次，曾至本院作尿常规等检查无明显异常，采用晚餐早吃饭、少喝水，夜间叫醒等方法，收效甚微。患儿竟渐滋自卑之感，家长恐此影响患儿心理，束手无策，特来门诊就诊。
刻下：夜间睡眠中遗尿，每周3-4次，夜眠深沉，酣睡难以唤醒，醒后方知，尿色黄，无异味，时有磨牙，平素汗出且多以背部为主，手心易汗湿，胃纳佳，大便顺畅，日行一次，舌质红苔厚腻微黄，脉滑数。
证属上焦热盛，气化失司，治拟清肺利水化湿止遗。
方拟麻杏甘石汤合甘姜苓术汤加缩泉丸。
处方：生麻黄6g，生石膏30g，杏仁12g，甘草8g，茯苓15g，白术12g，干姜8g，益智30g，乌药10g，山药15g，7剂。
二诊（2019年3月2日）：遗尿次数减少，时有磨牙，睡时能唤醒，汗出减少，摄X线片示骶1隐裂，舌质偏红，苔白厚腻，脉滑数。上方有效，续服7剂。
三诊（2019年3月9日）：患儿未再遗尿，磨牙、汗出均有好转，家长要求巩固疗效，上方续服7剂。
随访至今，病未再发。
按：《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”
以遗尿、汗多为主症，思及“肺为水之上源”，以肺热为切入点，肺热郁闭，宣降失常，影响膀胱气化，水液不循常道而致汗出增多，治节无权，影响膀胱开合而致遗尿。
麻杏甘石汤可清肺利水，通调水道；甘姜苓术汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇，散寒除湿，温阳行气，功在“燠土以胜水”，健脾而使敷化有权；缩泉丸出自宋代《妇人良方》，温肾祛寒、涩小便。三方合用，寒温并行，清中有温，各司其职，肺热得清，气化即复。
5
麻杏甘石汤合五苓散治尿频
应某，男，11岁。
初诊：2016年1月9日。
笑则溲出2年余，患儿不分昼夜，频繁临厕解尿，每日多达20余次。至省内某儿童医院多次就诊，查 B 超示左肾轻度积水，左肾集合系分离，尿常规（尿比重）及生化检查未见异常，予“热淋清颗粒”等治疗，效果不佳。
刻诊：笑则溲出，不能自控，动则汗出，常感口渴，喜饮，日进二暖瓶余，约4000mL，冷热不拘，尿意频频，不分昼夜，夜起4~5次，两颊潮红，唇色鲜红，大便干，每日一行，舌偏红、苔薄白，脉滑数。予麻杏甘石汤合五苓散加味。
处方：麻黄6g，苦杏仁12g，生石膏（先煎）30g，甘草8g，桂枝10g，茯苓12g，猪苓15g，白术10g，泽泻10g，桑白皮15g，5剂。
2016年1月16日二诊：尿次减少，笑时小便偶出，大便转润，后背汗出，自诉颈部僵硬酸痛，双侧腰部酸胀，查体肾区无叩击痛，舌偏红、苔薄白，脉滑数。一诊方加桔梗10g、葛根20g，7剂，用法同上。
2016年1月30日三诊：尿频大减，笑时无尿出，口渴感明显减轻，饮水量仍多于正常儿童，背部汗出后常感瘙痒，查皮肤光滑无皮疹，舌淡红、苔薄白，脉滑数。一诊方白术、泽泻加至12g，加葛根30g，14剂，用法同上。痊愈告终。
按：《伤寒论》（63）“……汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻黄杏仁甘草石膏汤可用于有“风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺”病机所致的病证。《伤寒论》（71）“……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《伤寒论》（72）：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”五苓散可适用于“胃津不足与蓄水证”，其气化功用显著。二诊时患儿仍有小便失司、口渴汗出、颈腰酸痛，加桔梗升提气机，葛根解肌升阳、生津止渴。
6
小青龙汤合五苓散治尿频
陈某，女，11岁。
初诊：2015年7月19日。
家长诉患儿夜尿频繁数月，夜能自醒，排尿多达7~8次，小便清长，虽尿多但无多饮多食，喜热饮，无遗尿病史，查尿常规正常。
刻诊：身高瘦削，面色暗淡，眼周青色隐隐，偶咳，喉中有痰，盗汗，纳便无殊，舌淡红、苔白腻而滑，脉细滑。既往有哮喘病史。证属水饮内停、气化不利。
治以温化水饮、助阳化气，给予小青龙汤合五苓散。
处方：蜜麻黄10g，桂枝12g，白芍15g，细辛3g，干姜10g，五味子10g，半夏10g，甘草8g，茯苓12g，猪苓12g，白术12g，泽泻15g，7剂。
2015年7月25日二诊：夜尿减至1~2次，喉间痰消、盗汗好转，纳增，苔白腻而滑已去大半。守一诊方继服7剂，用法同上。药毕痊愈，随访，至今体健，旧症未再复发。
按：《伤寒论》（40）“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《伤寒论》（41）云：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤的或然证中有“小便不利”一证，本案之夜尿频频，即是“小便不利”的一种临床现象。从整体观出发审视本案患儿之咳喘、夜尿，显然皆是水饮内停所致。小青龙汤与五苓散，二者合而用之，温化水饮，助阳化气，标本同治，故宿疾荡然无存。
7
栀子豉汤加味治遗尿夜惊
赵某，男，9岁。
初诊：2015年10月20日。
梦中惊叫、磨牙3个月，间歇遗尿2年。患儿平时性情急躁，偏嗜香燥之品。
刻诊：形体偏瘦，面色萎黄，唇红，夜寐不宁，梦中惊叫、磨牙频频，偶有睡中坐起，背部及头部汗出淋漓，遗尿时作且气味腥臭，大便隔日一行，便干难出，舌质偏红、苔薄黄，脉弦滑。腰骶骨片、尿检、泌尿系 B 超检查均未见明显异常。
诊断：遗尿、夜惊症，证属邪热郁蒸扰神、气化失司。
治以清宣郁热、除烦宁神，给予栀子豉汤加味。
处方：栀子10g，淡豆豉20g，芦根20g，淡竹叶12g，玄参15g，薄荷（后下）8g，龙齿20g，紫贝齿20g，龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）15g，蜜麻黄3g，石菖蒲10g，柏子仁10g，浮小麦30g，7剂。
2015年10月27日二诊：面色明显改善，汗出减少，已无梦中惊叫，磨牙亦已大减，尿床仅1次，大便转润。一诊方继服7剂。3个月后患儿因感冒就诊，家长诉睡眠至今安好，已不再遗尿，患儿性情也已向好。
按：《伤寒论》（76）:“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊（忄農），栀子豉汤主之。”栀子豉汤清宣胸中郁热，擅治“虚烦不得眠”，虚烦指无形邪热扰于胸膈之心烦。个人临证常用于小儿睡眠障碍，如夜惊症、夜啼证等。方中栀子、玄参泻火解毒，淡豆豉宣发郁热，芦根、淡竹叶清热除烦，薄荷清利头目、疏肝行气，石菖蒲开窍醒神，蜜麻黄宣肺利水，龙齿、紫贝齿、龙骨、牡蛎镇静安神、收敛固涩，柏子仁润肠通便，浮小麦固表止汗。选方得当，配伍有序，疗效立见。
8
甘姜苓术汤合越婢加半夏治遗尿案
王某某，男，6岁11月。
初诊：2021.11.13。
门诊号：13124771。
主诉：遗尿2周。患儿近2周出现遗尿，每周2-3天发生夜间遗尿，睡中小便自遗，醒后方觉，白天、夜间不定时有少许咳嗽，汗出，口不渴，大便偏烂，一日一解。既往有鼻炎病史，经常容易感冒。形体偏瘦，面色偏黯，双手不温，咽稍红，咽喉壁可见滤泡，舌质红，苔薄滑，脉滑。证属脾肺失调，饮热互结证。
治以清热化饮，调和脾肺，方拟甘姜苓术汤合越婢加半夏治之。
处方：甘草10g，干姜10g，茯苓15g，苍术10g，麻黄10g，石膏25g，大枣25g，姜半夏10g，五味子10g，石菖蒲15g，7剂。
2021.11.20患儿二诊，患儿母亲诉近无遗尿，前两日又因感风邪，喉吐白痰，时有清嗓，夜间稍咳，无流涕，大便转干，查体咽后壁见浊涕倒挂，舌质偏红，苔薄滑，脉滑。再予前方加味巩固疗效兼治鼻鼽病。
处方：前方加枳壳10g，桔梗10g，白芍10g，厚朴10g，紫苏子10g，续进14剂，诸症告瘥。
按：甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如在水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
其方治在脾肺，以“反不渴，小便自利”为主要抓手。方中干姜、甘草二者组合即甘草干姜汤，其主要功效为温补肺阳以摄津。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”用此方治疗肺阳虚不能摄津所致多唾涎，小便数的病症。
越婢加半夏汤亦出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”个人临证常用之治疗饮热互结之证。
予甘姜苓术汤合越婢加半夏，两方合用，方证相符，更加五味子收敛止遗止咳，石菖蒲开窍醒神，即投之，收效甚著。
9
小建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治遗尿案
汪某某，女，4岁。
初诊：2021年4月3日。
门诊号：690598。
患儿平素每周尿床3-4次，多方求治，服西药、中药，用针灸均未见效，且逐渐加重，家长每天需要半夜起来把尿，为之十分苦恼，现代医学以行为疗法为主，因考虑到患儿年龄较小，药物副作用大，所以疗效差强人意。
刻诊：患儿精神疲倦，毛发萎黄，纳呆少食。面色㿠白无华，形体消瘦，平时活动后或睡觉时出汗较多，常有梦话，二便可，舌淡红苔白．脉沉缓。此乃营卫失和、气化失常所致，治宜调和阴阳，潜镇摄纳。
予小建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。
处方：桂枝10g，生姜12g，甘草6g，红枣25g，龙骨15g，牡蛎15g，酒白芍20g，饴糖一天的量4-5调羹（自备），5剂。
二诊：药后患儿一周内仅遗尿一次，且溺出不多。精神好转，胃口转佳，面色转润。面颊显较前饱满，夜间出汗和梦话也明显减少，家长甚感欣慰，遂又来复诊，再予7剂以巩固疗效。
按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（八）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（十三）
《素问·生气通天论》:“实则闭癃，虚则遗溺”。
个人临证常将小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤视作小儿强壮方。遗尿一般被看为虚证，实际上在临床中也有实证，也有虚实夹杂。
在十个医案中，该案中的小患者明显偏向比较虚的状态。因此选择了小建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。两方合用调和营卫，交通阴阳，潜镇固摄，一调体，一调神，体调则神安，故而取效。
10
四逆散合半夏厚朴汤治尿频案
杨某某，女，5岁。
初诊：2015.12.16。
病历号：10611842。
患儿因反复咳嗽2月余，经本市某二甲医院住院治疗后咳嗽未缓解，遂经亲友介绍来我科门诊就诊。既往有哮喘病史，予小青龙汤合半夏厚朴汤加味，3付汤毕，咳嗽向愈。三天后其母携子复诊，诉历经两月的咳嗽，三服中药胜过十多天的输液，中医信任倍增，并追诉近二月来患儿一直有尿频症状，欲解即解，稍一怠慢则尿裤子，尿色清，无尿痛，住院期间查小便等亦无异常发现。
刻下：夜间及晨起偶有咳嗽，喉中有痰，白天尿意频频，不能自控，夜间无遗溺，手足不温，大便通畅，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。此乃痰饮内停，疏泄失常，气化失司，予四逆散合半夏厚朴汤加味，畅达气机，降逆化饮。
处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，甘草10g，半夏12g，厚朴12g，茯苓12g，苏子12g，干姜10g，五味子10g，5剂。
二诊（2015.12.30)：咳嗽已瘥，尿频明显减少，患者及母亲甚是喜悦。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。前方奏效，续进7剂。
三诊（2016.01.09)：尿频数再减，诸症见轻。晨起偶咳，夜无咳嗽，但有汗出，舌淡红苔薄腻脉弦。在原方上增茯苓至15g，加浮小麦30g，再服7剂。一月余后又因外感就诊，询问病况，尿频之证前诊药尽病除，至今未作。
按：《伤寒论》（318）曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之……咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利……小便不利者，加茯苓五分……”《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”
经方大家黄煌教授将此二方合用，谓之八味解郁汤，作为治疗心身疾病的常用方，主治四肢冷、咽喉异物感为特征的患者，也经常应用于感觉异常的疾病，亦可治神经性尿频。本案患儿素有哮喘，故方中以半夏、干姜、五味子温肺化饮止咳，有半张小青龙汤温肺化饮之意。标本同治，气水共调，临床疗效肯定。
3. 临证体会
（1）经方可以治疗小儿排尿异常，只要辨治得当，方证相对，常获显效。
（2）医圣诸多经方适合小儿排尿异常的治疗，也不局限于涉及“小便不利”的方。关键在于临证辨证。
（3）重视新证旧疾、标本辨治时机的把握。标本同调、气血同调都是很好的治疗。
（4）告家长勿对孩子过多施压，多鼓励孩子参加户外活动。治疗遗尿，嘱家长在孩子有遗溺时不可责骂，夜间按时唤醒排尿，助其自控排尿，树立克服遗尿信心、战胜疾病。
（5）养成良好的饮食和作息习惯。睡前少喝水，治疗期间睡前忌水果、饮料等生冷之物。
（6）中药服用以日间为妥，晚餐后尽量不服中药。
这是我的一些学习体会，有不当之处请老师们批评指正，谢谢大家。
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