中医妇科用药研究心得

浙江省温州市中医院 马大正

现代初步踏入中医妇科临床工作医生的中药学知识结构，主要来源于大学时期课堂得来的中药学内容。这些知识的狭隘之处，是因为根据某一药物的主要功效进行统一的归类。虽然这样的归类便于记忆，也可与同类药物之间进行横向比较，却给药物的第一印象打上最早的功用标签，许多学生甚至先入为主，固化了灵活用药的思维。以至许多步入妇科临床多年的医生不会在自己的领域使用与归类无关的药物。譬如说：解表类药物、泻下类药物、逐水类药物等等。

我们日常使用的中药有多少？统计上海科技出版社1998年出版的《中华本草》收载中草药8980味，精选本选用的中药535味。据粗略估计，目前普通妇科临床医生的中药使用品种只在200味以内，是《中华本草》精选本的1/3。这样的中药学知识结构，会给我们提出许多值得思考的问题：

一.在我们使用的不到200味药物中，能够熟悉掌握药物性能功效的有多少？

如果我们不能熟悉掌握药物的性能功效，其后果一定是在临床时不能选用最有效的药物，不能使用最佳的用药剂量，不能进行最好的药物之间的配伍，不能发挥药物配伍后的增效作用和减少药物的毒副作用，最后自然不能达到最理想的治疗效果。据我的观察，在目前使用的中药里，普通医师能够掌握并加以最佳利用的药物，不到其中的1/3。

二.现代医学每年产生的西医新药有多少？

据2023年《生命科学》第1期发表李荣等写的“2022年新药研发发展态势”文章报导，2022年FDA批准的新药数量小分子药物20多件，生物制品30多件，抗体药物10多件，全球制药行业研发投入总额2021年约1993亿美元，预计2024年全球制药行业研发投入将达到2270亿美元。

三.怎样看待西药与中药？

西药是在不断的淘汰中推陈出新，数量呈爆炸式地增加。中药的数量相对恒定，药物新功效的发现或药理研究进展缓慢、有限。西药的适应证和疗效相对稳定，容易掌握；中药的适应证比较复杂，临床疗效相差悬殊，难以把控。因此对中药的进一步认识大都在深度方面进行探索，更多的则是临床应用的继承应用。

四.妇科使用中药的思路、方法和思考

（1）中药名的启示：如益母草或血见愁，顾名思义可以用于妇产科和用来止血；沉香或升麻，前者有沉降作用，后者有升提作用。（2）中药性味的思考：一味中药在不同的本草中可能表达的性味不尽相同。如红花，《开宝本草》称其温，《本草汇言》称其寒，《本草正》称其微凉。（3）中药功效的探讨：如丹参，《别录》称其养血，《本草纲目》称其活血。（4）中药用量的研究：如白术，通常用量在3~15克。但用于治疗脾阴虚便秘，生白术可以用至50克。（5）在“使用注意”事项上做文章：许多药物都因为有副作用而标明使用注意事项。有时我们可以利用其副作用来达到治病的目的。如女贞子注明脾胃虚寒泄泻者禁服，根据这点，便可以用来治疗便秘。（6）中药配伍的摸索：许多中药相互配伍，可以增效；一些药物相互配伍，则产生副作用，古代的十八反、十九畏已经有此方面的记载。但随着时代的变迁，有些传统的内容已经被打破，新的见解取而代之，有人更是利用药物相反的作用来治病。（7）中药饮片加工的传承和改良：中药饮片加工有着一千多年的历史，有值得传承的地方，但现代生鲜药材的就地加工，可以减少药物有效成份的流失，是值得推广的。（8）重视现代药理的研究和应用：对中药进行现代药理的研究，可以重新认识药物的性能功效，开发药物的新用途。如葛根含有异黄酮类成份，为天然雌性激素，故葛根在妇科的临床中具有新的用法，其中之一便是促使子宫内膜生长。（9）重视草药与偏方。（10）重视外治与食疗。

五.妇科用药与固定思维的决裂

（1）治疗炎症并非就是清热，也可温阳。叶某，45岁。慢性盆腔炎病史已经多年，下腹胀痛3天，以胀为甚，大便正常。月经周期定，经量正常，无痛经，小便频急，无尿痛，胃寒纳可，寐欠安。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查提示慢性盆腔炎。治法：温中导下，清热行气。方剂：厚朴七物汤合大黄附子汤加减。桂枝5g、细辛4g、厚朴10g、枳壳10g、制大黄6g、甘草5g、蒲公英12g、大血藤15g、延胡索10g、荔枝核10g、橘核10g，5剂。二诊上药服毕，下腹胀痛悉数消除。（2）治疗积液并非就是利水，还可疏风。《刘奉五妇科经验》中称其“若与荆芥、白芷同伍具有活血除湿、温通经脉、温化消水的功效。故可用于输卵管积水。”（3）治疗贫血并非就是补血，还可活血。班秀文在《临床经验辑要》中常于补益方中加红花1克，取其补血之功。（4）止汗并非就是收敛，也可疏表。杨某，25岁。经期第3天，盗汗4天，多梦。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：疏表固卫。淡豆豉10g、桑叶10g、浮小麦20g、牡蛎20g、山药20g、五味子5g、黑豆20g，4剂。药后盗汗已除。（5）治疗带下并非就是除湿，也可温补。陈某，39岁。小腹胀坠，后尻腰部酸痛，带下如水。妇科检查提示子宫颈中度炎症，慢性盆腔炎。舌淡红，苔薄白，脉细。小茴香6g、荔枝核10g、橘核10g、香附10g、仙茅10g、韭菜子10g、淡菜（熬汤代水）10个、桑螵蛸15g、胡桃肉30g、莲须10g，6剂。药后带下立即消失。（6）治疗闭经并非就是破血，也可化痰。卢爱，31岁。闭经半年，体质骤然增加25kg，身高1.5m，体重达80kg，属于肥胖。纳佳，带下少，皮肤瘙痒。B超检查：子宫三径之和12.8cm，子宫内膜厚度10mm。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，偏小，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。小半夏加茯苓汤加礞石滚痰丸加菖蒲10g、远志10g、荷叶30g、益母草30g，7剂。药后月经来潮。（7）治疗漏下并非就是止血，或可利水。罗某，29岁。经行30天未净，色淡红，如血水，卫生上经血旁边见水晕，尿妊娠试验阴性。咽干，多饮，夜半亦饮水，夜尿多。原患右侧附件炎。舌稍红，苔薄白，脉细。猪苓12g、茯苓12g、泽泻10g、阿胶（烊冲）10g、滑石15g、荆芥炭10g、防风10g、侧柏叶10g，7剂。药毕经净。（8）反复堕胎并非就是补肾，还应活血。南某，30岁。分别于孕5月和7月死胎引产。本人血型为O，丈夫血型为B，IgG抗B效价1∶512。诊断：ABO血型不合胎儿宫内死亡。舌淡红，苔薄白，脉细。药用活血化瘀，清热凉血的ACA1号方：丹参10g、益母草15g、莪术10g、丹皮10g、赤芍10g、炒栀子10g、苎麻根20g、茯苓10g、山药15g、土茯苓15g、生地15g，连服17剂。二诊已经妊娠，测IgG抗B效价1∶512，定期监测血性激素、优生五项，均在正常范围。孕2月时，测IgG抗B效价1∶512强。开始服用活血化瘀，清热安胎的ACA2号方：益母草10~20g、赤芍10g、桑寄生15g、半夏9g、白术20g、茵陈蒿10g、炒栀子10g、苎麻根20g、茯苓10g、山药15g、土茯苓10g。196剂，如期正常分娩一体重7斤的健康女婴。（9）腰痛并非就是益肾，还可以活血化瘀。叶某，29岁。放置宫内节育环，患慢性盆腔炎。经后6、7天右侧腰部疼痛如折4个月，劳累辄剧，难以忍耐，小腹疼痛，下肢酸软，带下量多，夹紫红血丝，4天后血丝消失，经前一周右乳胀刺痛。刻腰痛4天，带中夹血，小腹痛著，痛处不移喜按。舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉细。治法：活血通络，清热止痛。蟅虫10g、九香虫10g、丝瓜络15g、桑寄生15g、络石藤20g、忍冬藤20g、五加皮12g、败酱草15g、大血藤30g，进药3剂，腰痛若失。（10）身上寒热并非就从表治，还应填补任督。李某，41岁。垂体肿瘤切除术就诊。气温微凉，白天身冷寒颤，风雪衣加身，夜间背脊如火烧燎，蹬被卧篾席取凉，辗转反侧整夜少寐。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳益阴，补任充督。方剂：桂枝加黄芪汤加味。生黄芪15g、桂枝6g、炒白芍6g、炙甘草6g、生姜5片、大枣6个、龟版胶（烊冲）10g、鹿角胶（烊冲）10g、紫石英15g、酸枣仁12g、远志10g、菖蒲6g，5剂。药后身冷背热诸症悉除。

六.怎样才算一张好的处方？

应当以疗效为前提，以简便验廉为标准，来评定一张处方的优劣。

（2023年3月9日）