2022-10-15
《金匮》水气病经方治疗慢性心衰体会
概 说
各位朋友，大家好。我是江苏省中医院心血管病科中医经典病房的刘健医生。今天我们来讨论一下《金匮》水气病经方治疗慢性心衰的一点体会。
一、一例慢性心衰病案
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基本病情
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患者，男性，56岁，因“胸闷气喘伴双下肢水肿”入院，中药治疗时已用西药静脉应用硝普钠及利尿剂治疗，胸闷气喘明显缓解，但停用静脉利尿剂和硝普钠，患者很快又出现胸闷气喘症状。患者冠脉造影提示左前降支血管轻度狭窄。心脏彩超提示：全心扩大，心脏射血分数EF36%，左心室舒张末径为69mm。
这是一例比较典型的心衰患者。临床西医诊断考虑为扩张性心肌病，心功能III级。属于“难治性心力衰竭”的范畴。
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辨证处方
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证属气阴两虚，瘀血阻滞，水湿内停
黄芪30g，党参15g，白术15g（益气健脾）
麦冬15g，五味子10g，远志15g，炒枣仁10g，龙眼肉15g（养阴安神）
大腹皮10g，木香10g，苏叶10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g（行气活血）
猪苓30g，泽泻30g，茯苓30g，桂枝15g，木瓜15g，防己15g（利水消肿)
我们简单地把以上处方中的药物进行分类，主要分成以下三类：
第一大类是属于益气健脾的药物
第二大类是属于养阴安神的药物
第三大类是属于行气活血的药物
第四大类是属于利水消肿的药物。
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疗效
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应用2周后，患者症状明显缓解，停用西药硝普钠静脉利尿剂未再出现胸闷气喘水肿症状。予患者出院，后继续用药（处方相对固定，略有加减变化）1年，患者心脏射血分数 EF 值由原来的36％上升至46%，左心室舒张末径由69mm缩小为65mm。患者的中医药治疗，临床来看是相当成功的。
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处方分析
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我们再来看一下这张处方和具体用药。这张处方是由以下的几张方子合方而成的，第一张归脾汤，第二张五苓散，第三张防己茯苓汤，第四张生脉饮。临床遇到的患者相对来讲都比较复杂，临床应用的处方可能相对会偏大一点。那么我们往往会有一个困惑，比如说这四张处方的合方，究竟是哪一张方在治疗过程中起了相对比较重要的作用呢？或者说，哪一张方起了决定性的作用呢？还是每一张小方子在整个合方中起的作用都差不多？比如说四张方子，每张方子起的作用都是25%？
事实上我们为什么会用刚才的这样一张处方呢？这是因为我们往往按照现代医学的思维模式来分析问题。
目前临床常规治疗比较难治性心衰的方法，现在医学往往都是用强心利尿和血管利尿的方法。而现代中医给心衰的治疗列了一个中药的治疗原则，我们把它称之为益气养阴、活血利水。对于患者而言，西医主要是强心、扩血管和利尿，而中医的益气养阴、行气活血、利水消肿，在很大程度上其实是强心利尿或血管利尿的中医名词。比如说把强心等同于益气养阴，把扩血管等同于行气活血，把利尿等同于利水消肿。我们会发现中医药的治疗和现代医学的治疗惊人地相似。
当把益气养阴的药物，行气活血的药物和利水消肿的药物应用于处方当中的时候，其实就很类似于现代医学应用的强心药物加扩血管药物加利尿剂的这样一个联合应用。
所以当临床应用现代医学的西药效果不好的时候，我们往往会应用中药取代现代医学的这样一些药物。当现代医学找不到相应类似的药物的时候，我们往往也会到传统中医的一些古典医籍处方应用里面去找寻相应的药物。由此我们会发现，这样一种思维方式的更迭并不是太明显，主要还是沿用现代医学的思维，然后通过传统中医的方药应用，去找合适的方、合适的药，能够改善现代医学改善不了的症状。
二、认识中医水气病
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病案解析
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此案的特点是用大剂量的利水药物能够获效，而单纯用现代医学的扩血管利尿的方法疗效不佳，所以我们不妨换一个视角来思考一下，从而认为，这个患者不是单纯的现代医学的心力衰竭，而可能是传统中医的“水气病”。
有中医同道或许要问，传统中医的“水气病”跟现代医学的心力衰竭有什么不同？请听我慢慢道来。
为什么传统中医的“水气病”会跟现代医学的心力衰竭如此相似呢？
因为水气聚于体内不得排出而导致心脏负荷过重出现现代医学的心力衰竭表现。其核心问题其实并不是在心脏，而是导致心脏负荷过重的水气聚于体内。所以我们只要把这个水气消除掉，心脏的负荷就会明显减少，那么患者的心力衰竭症状就会得到明显的改善了。
这个患者在现代医学来看，可能是一个难治性心衰或者是一个顽固性心衰，但是它在传统中医的治疗中效果却非常好，可能只是因为这样一个诊断的问题。
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心力衰竭与水气病的对比
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病因
中医“水气病”的病因：人体的津液代谢失常产生水气（邪气）侵犯人体的脏腑。
现代医学心力衰竭的病因：各种类型的心脏疾病发展到终末期的结果。
两者显然不同。
病位
中医“水气病”的病位：不在心，可能在我们的全身，但是可以影响到心。
现代医学心力衰竭的病位：在心。
治疗
中医“水气病”的治疗：针对水气治疗。
现代医学心力衰竭的治疗：针对心脏本身＋对症处理
转归预后
中医“水气病”的转归预后：在相对较轻的时候是可以逆转的。
现代医学心力衰竭的转归预后：因为是发展到终末期的产物，所以转归预后往往不良。
水气病和心力衰竭看似症状相似，但是内在原因不同。所以治疗的核心和现代医学治疗心衰的思路不同，治疗的核心不在“心”而在“水”，消除水气，水气对心的影响也自然消失。而水气病有自身的中医疾病发生、发展、演变的特点，而这种对疾病认识的视角和现代医学对疾病认识的视角不同，所以抓疾病演化特征的视角也不同，即关注的临床症状不同。
三、治疗思路
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治疗思路﹣﹣益气温阳、活血利水
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针对水气病，我们的治疗可能依然也是叫益气温阳、活血利水，我刚才简单地把益气温阳等同于强心，把活血等同于扩血管，把利水等同于利尿，但其机理是不同的。
所谓益气温阳、活血利水法的背后，其核心目的是针对于水气病消除水气的这个特点而设计的。比如说采用益气温阳活血利水的方法，主要的目的不是对症，而是通过益气去强化人体的正气，调节肺脾肾的功能；温阳是通过温阳散水；活血，血不利则为水，再结合利水的方法。所以我们用了大量利水消肿的药物，从而产生了相应的效果。
所以整体来看，虽然同样用的是益气温阳活血利水的方法，但是从水气病的视角来看问题的，而不是从现代医学心衰的视角来看问题。
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中西医疾病观的差别
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我们来看一下中西医认知这个疾病的差别。现代医学对心力衰竭的认知，比如说扩张性心肌病、缺血性心肌病、致心律失常性心肌病，影响到的心力衰竭，或者心水病。而水气病的概念，《金匮要略》里讲到风水、皮水、正水、石水和黄汗等等这样一些病，这些都会影响到心而逐渐形成心水病。看上去好像都是类似于心力衰竭的表现，但是病因不同，两者虽然看到的症状都差不多，患者都是胸闷、气喘、水肿，但是核心的认识视角是不同的。
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方证对应的困惑
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我们在临床应用方证时往往会面临一些困惑和问题。我们会认为现代医学和传统中医的病症是不对等的，所以临床上我们经常想构建一种现代疾病经方方证的一种模型。但我们发觉这种模型却很难构建。
另外一个问题，同一组症状治疗的处方各不相同，我们应该如何选择应用？方证背后的底层逻辑究竟是什么？我们如何将取象与方证结合应用呢？方证应用之后临床症状没有改善怎么办？比如说有三个方证能够改善这个症状，用了一个、两个或三个之后仍然没有起效怎么办？又比如说我们用了第一张方子患者的症状就改善了，但是后续会产生什么样的变化？我们怎么样延续治疗呢？患者的症状都已经消失，我们是继续使用这张方子，还是转换其他的方子？
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经方治疗的误区
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另外，经方治疗还有一些误区，比如说患者的疾病治愈了，我们临床上很开心，但真的是治愈了吗，还是仅仅消除了临床症状？当我们好像治愈了一个疾病，另外一个疾病又起来的时候，我们能认为这个患者是疾病与疾病之间发生了转移或者转化吗？
还有，表面上的症状消除有可能是疾病往更加深的层次或者更严重的方向发展，这样的治疗有意义吗？
另一个方面，我们知道经方不是类似于现代医学的“三素”（抗生素、激素、维生素）。我们知道临床有三素医生，比如说应用这三种药物的效果很好，但是其实这个时候往往产生一种掩盖病情或者是一种对抗性治疗，并没有真正地把疾病治愈，只是改善了症状。这样一种治疗其实不是我们希望的，所以经方的治疗也不希望是这样一种治疗。
为什么会产生这样一些认知呢？核心主要是因为我们思维视角不同。
我们刚才讲了同样一个类似心衰的症状，现代医学的视角和传统中医的视角是不一样的。
我这里拿了一幅图，大家看一下。
第一张图是一个白色实体花瓶，黑色的背景，大家看到这个花瓶会觉得这个花瓶很美丽。
第二张图，当我把白色的花瓶变成了一个前景是黑色的花瓶，而背景是白色的时候，大家觉得这个抽象的花瓶画得还不错。可是当我把前景和背景对调一下的时候，大家会发现前景是一个花瓶，背景变成两个半张人脸。如果我把黑色作为前景，把白色作为背景的时候，这个时候我看到就不是一个花瓶了，而是人脸。那你会认为这两张人脸是情侣还是对手？他们到底在干什么？
我们会发现，其实当把视角转换之后，看到前景的时候，我们可能认为是个花瓶；看到背景的时候，可认为是两个人脸。这个时候我们会产生完全不同的对于事物的认知。
传统中医和现代医学也是这样的，传统中医从无形的视角来看人体、看待生命，而现代医学的视角是从有形的事件来看待生命。所以两种对于人体和生命的认识是完全不同的。
四、经方方证论治的意义
通过经方方证解决现代医学难以解决的问题。
通过经方方证建立现代医学和传统中医之间的桥梁。
通过经方方证加强对传统中医疾病的认识。
通过经方方证转换思维模式，进入传统中医思维模式。
今天的分享就到这里，希望大家都能成为有中医思维的中医师。非常感谢大家的参与，谢谢。
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