体内有痰湿、痰饮怎么办？由于饮食爱吃甘甜油腻寒凉之品，加上寒热不适，导致体内湿邪为患，长期以往，形成了偏胖或微胖的体质，有的是腹部肥胖明显，有的是胳膊腿有虚胖的迹象，有的是全身都胖，有湿气。这种情况下，饮食习惯、生活起居、性格情绪等都要一一改正，主要是改掉坏毛病，比如吃喝不节制，寒凉水果吃太多，或者是不运动、情绪不良等。此外，经典的方，该用来调理的还是要用的。今天推荐经方中治寒除湿的代表，其中有很多类似但易混淆的方，我们来一一探讨。首先，关于祛湿气，笔者最先想到的是茯苓、白术这类药，尤其是茯苓，口味甘淡、性质平和，药食同源，代茶饮十分实用。张仲景也善用茯苓，它的苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、炙甘草）即是一剂温化水湿的代表方，具有温阳化饮，健脾利湿功效。《金匮要略》记载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”桂枝辛温芳香，走表又入里，既可温通心阳，又可疏肝降气，与炙甘草配伍补心阳之虚。茯苓、白术健脾利水，从中焦脾胃这个根上来做文章。如果眩晕、呕吐，还可以加姜半夏。“心下有痰饮”，脾胃虚弱是根。中医有“水气凌心”“水气上冲”的说法，也就是说脾胃虚寒，导致水寒内盛，上凌于心（心在上焦，脾胃在中焦），有湿气表现的同时，还有心悸怔忡等心阳虚的症状，就非常适合用这个方子。这个方子加减，现代也常用于痰饮证型的心脏病的调理。之前我们讲过一个二陈汤，这两个方子的区别是什么？二陈汤（注：二陈汤非经方，出自宋代和剂局方）更偏重于理痰，苓桂术甘更偏重于饮，“痰”和“饮”的区别是，“痰”比“饮”更浊稠，“饮”相对清稀；且痰可以是由于寒，也可以是由于热，但“饮”基本都是由于“寒”，所以这个方子用了桂枝温阳利水，整个配伍也是偏温的。当然，如果“痰”亦盛，可与二陈汤合方使用。
同理，湿也是可以表现为寒湿，也可以表现为湿热，但是“饮”，一般说来说更偏重于寒证。所以，痰饮，中医通常又称“水饮”。
与苓桂术甘汤类似的一个经方是五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝），方主要是针对膀胱蓄水证，也就是有小便不利的情况，也会口渴，这个口渴主要是因为体内“水邪”为患导致的，当利水之后，诸多症状（小便不利、头痛微热、烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数）也就消失了。
以上这些方子，在临床上绝对是不够用的。因为这个寒湿为患，也是变化多端，诸如五苓散和苓桂术甘汤，是偏于湿与饮，如果偏于阳虚，偏于寒，恐怕也不适合了，毕竟临证变化是多种多样的，先来看一则案例：赵允诚，患肿胀，延予求治。予知其病之所起，盖始误于辛热，继解以寒凉，冰凝太过，小便不利，日用车前近三月矣。而小便日以闭，水无出路，激而四溢。于是头面、肢体无处不肿，……胀亦特甚，不能卧矣。诊其脉，腕肉壅阻，恍惚难辨。亟与大剂五苓散，不效。次日，与越婢汤，亦不效。胀不可支。不得已，与附子理中汤，遂竞夕眠。这个是清代医家孔继菼（孔子六十九代孙，山东藤县人）书中的一则医案，说有一名叫赵允诚的患者，因为肿胀（水肿、水饮）来求治，问诊过后，知道他是因为误用寒凉，导致“冰凝太过，小便不利”，以致“胀亦特甚（胃胀），不能卧矣”的地步。刚开始，用五苓散、越婢汤均没有效果，最后用了附子理中汤才“遂竞夕眠”，书中介绍，后来由于患者素有咽喉病，发则疼痛、肿满，遂去掉辛热的附子、干姜，用理中汤3剂后，患者得以痊愈，原文如是描述“更用三剂，胀必不复，小便亦必大利、此时水有出路，肿亦易为矣，遂归”。这个医案给我们的其实是，虽说古代多名医，但也并非个个都能药到病除，面对病机的变化，需要各种斟酌、加减，甚至换方子。具体来看，患者用了五苓散和越婢汤均效果不佳，而用了附子理中后才的以纾解，说明患者虽然是一个痰饮病，且更偏于里寒，出现了胀满，也需要理中焦，用人参、炙甘草等补“中州”，后来考虑咽喉肿痛，怕上火，附子理中就去掉了附子、干姜，但道理和方向没变。所以，这里就引出了温阳去湿的另外一个重要的方子：附子理中汤（组成：制附子、白术、人参、干姜、甘草）。附子理中汤是在张仲景的经方“理中丸”基础上加制附子。附子更重于除里寒，附子最大的特点就是一味“行药”，其温阳的作用，可以到达全身各个地方，手足心寒的阳虚都可以用，且附子能入肾经，可以暖下焦，帮助缓解腰膝冷痛。与白术配伍，就是一个小方“术附汤”，别小看这个方，它也是《金匮要略》里的一个经方，针对里寒，特别是寒性、寒湿引起的风湿痹痛，头眩肢重，中湿泄泻，均可作为一个常用组合。白术不仅燥湿，还能健脾，和附子共奏调理脾肾阳虚之功。干姜入脾，可以和附子、白术搭配，调理脾肾阳虚。而人参、甘草更重要的是给中州一个“补”的作用，如果有虚证的表现，如精神萎顿、乏力，脾虚不能运化水谷，用人参，或党参加减化裁都是可以的。如果更偏于实证，减去人参和甘草，在术附汤这个基本结构上加减就可以了。经方中的真武汤与附子理中的思路类似，略微的差别是用芍药缓急止痛，临床根据辨证加减，针对于调理里寒偏重（如下肢寒、下肢水肿）的人，显然，真武汤、附子理中之类，比五苓散或苓桂术甘汤更适合一些。最后提醒，真武汤和附子理中汤中均有附子，这里的附子都是炮制后的制附子，这类方子中病即止，不要长期使用，或有上火之弊。若长期调理补脾胃，可以效法孔继菼，方子去附子、干姜，组成用理中汤之类，或四君子汤之类，药性更中正平和，更适合长期调理应用。
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