2022-10-15
喉科疾病的经方论治探讨
概 说
尊敬的各位老师，各位同道，大家好。今天我跟大家汇报的题目是《喉科疾病的经方论治探讨》。
我是泰州市中医经典科的黄俭仪，是一名中医工作者，平时临床、教学、科研都有担纲。在临床过程当中，经方的使用也是一个重要组成部分。
中医喉科学是一门历史悠久而又生机勃勃的学科，其发展至今无论是理论还是实践方面都已经达到了一定的高度，具备了较为完善的知识系统。
主要来讲，中医喉科学之前是在中医外科的范畴里面，明清以来非常盛行，涌现出了一大批著名的医家和著名的作品，主要兴盛于苏南地区，也就是我们江苏中南部地区。
综合类的著作中，比如说《外科正宗》《外科大成》《辨证录》里面都有很多重要的喉科知识。还有一些专著，就是说这一类的著作专门叫喉科疾病，单独于外科之外。这种像《喉科指掌》《白喉条辨》《喉痧正的》《囊秘喉书》《喉科直诀》《喉科七种》《尤氏喉科》等，都是专用的喉科著作。
我们把喉科大致分为两类，一个叫大方脉的喉科，就是这一类的喉科疾病，除了专科用的吹、刺、挑和专科用药之外，还结合了大方内科，像望闻问切。有一部分完全是喉科，相当于技师了，他们其他病不擅长，但是治疗喉科的手段像擒拿、推拿、排脓、吹喉，他们非常擅长。你叫他讲理论他讲不出来，这种就叫专科化的喉科诊治。
在我们建国以后，特别是中医高等教育化之后，中国涌现出一大批喉科的名家，特别是像南京的干祖望教授，江苏武进的张赞臣教授，还有扬州的后来到北京的耿鉴庭教授，还有广东的王德鉴教授，河南蔡福养教授，湖南谭敬书教授，以及江苏无锡的黄冕群先生、黄莘农先生等等，他们是一脉相承的。
一、经方在喉科疾病的运用
这么多喉科大家他们有共同的特点，在经方治疗喉科疾病方面都比较擅长。笔者在阅读文献以及临证过程中发现，喉科的诸多疾病在运用经方治疗时可以收到意外之效，有别于常规的、既定的、约定俗成的这一类的方剂。故不揣鄙陋，略述如下。
1
经方定义
关于经方，黄煌教授在很多年前就做过定义，分广义经方和狭义经方。
广义：经验之方，经典之方。一切有经验可寻的有效之方。
狭义：一般认为系张仲景《伤寒论》及《金匮要略》书中所载之方。我们现在基本上学术界讲的经方是狭义的经方。
2
经方特点
我们在运用经方和时方的时候，一般来讲是融合使用，随证治之。经方的特点组方严密，配伍精良，效专力宏，疗效显著。我们在这里就看看如何在治疗喉科疾病方面运用经方。
二、急喉痹
急喉痹这个病西医又叫急性咽炎，以咽部红肿疼痛为主要特征，初期多因感受风热或风寒入里化热，壅遏于肺，肺热炽盛，气逆津伤。故本病患者常有表证。局部检查见咽后壁充血明显，或前弓充血，舌质红，苔薄白或黄。
我们从温病角度来看，看舌是很重要；从经方角度来看，我们就看脉。脉一般是一个浮数脉，如果是风寒之后再入里化热，它有浮紧脉的成分在。
这是一个急性的咽炎，急喉痹。充血比较明显，一派热象。经方治疗急喉痹就是现代医学的急性咽炎，我们有这三个方子非常适合，一个是麻杏石甘汤，一个是白虎汤，一个是竹叶石膏汤。
麻杏石甘汤
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(126)
这两个条文基本上并没有明确写到咽痛这样一个症状，它主要是讲“汗出而喘”，以及与桂枝汤的鉴别。但是通过临床我们看下来，特别是对于外感风寒，迅速入里化热，导致的外有表寒内有瘀热的这种表现，用麻杏石甘汤非常适合，不一定要“汗出而喘”。
组成：麻黄、杏仁、石膏、甘草
功效：清宣肺热
急性咽炎其实就是肺热壅盛致疼痛，甚至有时也咳嗽，所以要用辛凉轻宣之法来清肺平喘，用于肺热壅盛之症。取麻黄之宣散，杏仁之肃降，石膏之大寒，除肺经之实热。急喉痹患者咽喉疼痛、吞咽痛甚，可予麻杏石甘汤清宣肺热，火热遁形则咽痛自安。
白虎汤
伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有热，白虎汤主之。(176)
组成：石膏、知母、甘草、粳米
功效：辛寒清热
白虎汤原用于治疗阳明气分热盛证。方中石膏大寒，用之清泻肺胃之热；知母味厚、清肺生津；甘草、粳米养胃。急喉痹患者表现为咽部疼痛，有灼热感，口气臭秽，伴有发热、口干喜饮、便干溲黄，舌红苔黄，脉数，检查见咽粘膜充血红艳者，证属肺胃热盛，表里同热。石膏与知母配伍，对于本病疗效满意。
竹叶石膏汤
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397）
这是《伤寒论》“辨阴阳易差后劳复病证并治法”篇里的一个条文。讲的是伤寒解后，虚羸少气，用竹叶石膏汤来清热益气生津。在急性咽炎的后期也可以表现为“伤寒解后”，因为伤寒有广义的伤寒，“伤寒有五”，所以这个里面虚羸少气，气逆欲吐，急性咽炎后期可以用，清热益气生津。
组成：竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米
功效：清透余热、益气养阴
竹叶石膏汤原用于治疗伤寒解后，余热不清，气阴两伤证。急喉痹初期疼痛有灼热感，但是到了后期疼痛有所减轻，因为之前用了不少药了，用西药、抗生素之后，虽然仍然是舌苔黄、脉数，但是咽粘膜充血、有干燥感，气阴两伤的证候就出来了，所以用竹叶石膏汤效果满意。
方中竹叶、石膏清热除烦；人参、麦冬益气生津；半夏降逆和胃；甘草、粳米养胃。急喉痹患者初期表现为咽部疼痛，有灼热感，后期疼痛渐减，口干多饮，舌红苔黄，脉数，检查见咽粘膜充血干燥者，证属气阴两伤。石膏与竹叶配伍，对于本病疗效满意。
三、慢喉痹
讲完急性咽炎，我们来看看慢性咽炎有哪些经方效果满意。
慢喉痹为咽粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。病因复杂、病程长、症状顽固、易于反复，很难治愈。本病多因肺肾亏虚、津液不足、虚火上炎、熏蒸咽喉，治疗以养阴利咽为主，故又有虚火喉痹之称。患者常有咽喉干涩、疼痛、灼热、干燥、异物感、吞咽不适等症状。
常用经方有，白虎加人参汤、百合知母汤、百合地黄汤、麦门冬汤、桔梗汤、甘草汤、猪肤汤、半夏散及汤，以及半夏汤。
白虎加人参汤
渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之（170）
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之（169）
若渴欲饮水，口舌干燥者，白虎加人参汤主之（222）
白虎加人参汤主要白虎汤加人参，它除了有辛寒清热的功效，又增加了益气滋阴，因为津能载气，阴伤之后就有气耗伤。看白虎加人参汤的汤证，患者兼有神疲乏力，少气懒言，为气阴两伤兼有郁热之证。慢喉痹是阴虚火旺，可因为阴液先竭而引动虚火，亦可因为实热留滞不去，久之耗气伤阴。所谓是内热已盛，汗出肌疏，津气两伤。
组成：石膏、知母、甘草、粳米、人参
功效：辛寒清热，益气养阴
若患者兼有神疲乏力、少气懒言，为气阴两伤兼有郁热之证，慢喉痹之阴虚火旺可因阴液先竭而引动虚火，亦可因实热留滞不去，久之耗气伤阴，所谓内热已盛、汗出肌疏、津气两伤，宜白虎加人参汤。
百合知母汤、百合地黄汤
在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中，对慢喉痹主治提了一个百合汤，也就是百合病。百脉一宗，悉致其病也。
百合病里面的知母汤和地黄汤，用来治疗慢性咽炎的虚火上炎、咽喉干燥也有很好的效果。像肺阴亏虚明显的，如果阴虚和火旺，不分轻重就用百合知母汤。百合润肺清心，知母养阴除烦。如果是用阴虚重于火旺，我们偏向于百合地黄汤，因为生地有一个甘寒清热的作用，所以加起来养阴清热，补虚润燥。
麦门冬汤
大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十）
组成：麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣（方中的麦冬和半夏比例要协调好）
功效：益气养阴，润燥利咽
若患者兼有咳唾涎沫、短气喘促，甚至气逆呕吐，此为肺胃气阴两伤，肺失胃养，肺叶枯萎。咽喉者，水谷之道路，呼吸之门户，与肺胃二脏密切相关。咽在左边属胃，喉在右边属肺，一个是属金，一个是属土。
麦门冬汤滋养肺胃、降逆和中，该方润燥相济、以润为主、主从有序、润降得宜，健脾胃而补肺之气阴，培土生金，金土同治。循经润咽喉。所以《肘后方》里面讲，咽喉燥而渴，建议用麦门冬汤。
猪肤汤、甘草汤、桔梗汤
少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之（310）
猪肤甘寒、白蜜甘凉、米粉甘平。清热润燥补虚。
少阴病，二三日，咽痛者，可予甘草汤。不差者，与桔梗甘草汤。(311）
甘草汤、桔梗汤为治伤寒少阴咽痛之方，方中仅桔梗、甘草两味，一切咽喉疾病在辨证辨病的基础上都可适当配伍该方，有顽固性慢喉痹患者，诸方莫效，以该方泡水当茶饮，长期坚持，可收意外之功。
半夏散及汤
少阴病，咽中痛，可予甘草汤。半夏散及汤主之。（311）
组成：半夏、桂枝、炙甘草
功效：散寒通阳、涤痰开结
炙甘草补中缓急。客寒挟痰咽痛。咽痛隐隐，粘膜充血极淡或苍白，无躁渴心烦等热证。
如果是痰涎居多的慢性咽炎，里面有痰浊凝滞又感黏痰附着，就用半夏汤或者半夏散及汤。
四、喉痈
喉痈根据其发病部位不同，可分为喉关痈、里喉痈、颌下痈、外喉痈等，多属阳证热证，患者咽痛明显、吞咽加重、语言困难，本病发展迅速，可发生窒息而成急症危症。
大承气汤
（212、215、217、220、238、239、241、242、252-256）
组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴
功效：峻下热结
目前治疗本病多用温病治法，以消托补为步骤，内治法及外治法皆较成熟。然本病传变迅速，往往一经未愈，又传数经，在甘寒清热法如轻舟搏浪之时，可予大承气汤釜底抽薪，急下存阴。若患者兼有发热口渴、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉实，则更为适宜。
大承气汤本用于阳明腑实证，有峻下热结之功，号称将军之方，峻猛非凡，现代临床多用于里实热证，以“痞满燥实”四大症状为用方指征，而喉痈急症时里热之盛与腑实证无二，只因发病部位不同而缺乏痞满燥实之征象，此时可灵活取用，荡涤肠胃，通腑泄热，因咽为胃之属，胃热下行则咽喉火热乏源，无异于釜底抽薪。
症状稍轻的，可选择小承气汤或调胃承气汤。
五、喉咳
喉咳是指因咽候作痒而引起的刺激性咳嗽，其特点是阵发性喉头奇痒，随之而咳，难以控制，咳嗽时很不爽快，并愈咳愈不舒服，饮水后可缓解，可有痰或咽干无痰。
南京中医药大学的耳鼻喉科鼻祖干祖望教授把它称为喉炎性咳嗽。喉咳这个说法是干老提的。早在文献里面，如隋代巢元方《诸病源候论》称之为风咳。这种治疗用一些西医的手段，比如说抗过敏药，像氯雷他定，西替利嗪。由于肺部没有明显的病变，通过西医检查也查不出来这个有问题。中医在这时候可以发挥比较好的疗效，经方更是疗效里面的重要组成部分。
经方中的射干麻黄汤、小青龙汤治疗这种遇风遇寒即咳，一痒就咳，并且干咳为主，效果非常好。这两张方子对于这种咽痒咳嗽、干咳为主的喉炎性咳嗽，或者叫风咳、过敏性咳嗽、变异性咳嗽，效果非常理想，往往是百发百中。
射干麻黄汤
咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之（六）
组成：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、半夏、大枣
功效：温肺化饮，下气祛痰
射干麻黄汤主咳而上气，喉中水鸡声。此为寒饮郁肺，肺气失宣所致咳嗽，喉中水鸡声为痰涎阻塞、气道不利、痰气相击所致，诸药相合，能宣肺祛痰，下气止咳。
小青龙汤
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)
组成：芍药、麻黄、干姜、细辛、桂枝、五味子、半夏
功效：温肺化饮，解表散寒
小青龙汤功专温肺蠲饮，对于外寒内饮之喉咳疗效显著，此类患者多遇寒加重，甚至咳喘不能平卧，小青龙汤使得肺气复舒，宣肃有序，自然诸症悉平。然咳嗽最难治者为其夙根，此两首经方均为发作期之良方，控制症状可立竿见影，如欲治病求本，还须以“平时治下”的原则进行针对性调补。
六、慢喉喑
大家对慢喉喑可能陌生一点。“金实不鸣”“金破不鸣”，不鸣就叫“喑”，就是咽喉发不出声音了。慢喉喑患者多声音嘶哑，不耐多言，可伴有咽部难受不适感，检查可见声带充血或水肿肥厚，或闭合不全，严重者可新生小结或息肉。现代医学多采取手术治疗，没有其他更好的办法。
我们中医特别是经方里面，干祖望教授提出：有形之质者，声带属肝,得肺气而能振颤；室带属脾，得气血之养而能活跃。这里面桂枝茯苓丸、抵当丸、抵当汤用于治疗声带小结、声带息肉效果都是很理想的，如果没有声带小结或声带息肉，只表现为声带麻痹，声带不动了，这个人声音嘶哑，排除了一系列疾病之后，我们可以用黄芪桂枝五物汤，也可以用苦酒汤。
桂枝茯苓丸
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
组成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药
功效：活血调经，缓消癫块。
桂枝茯苓丸原方是用来治疗妇人腹中癥瘕积聚之症，主证为瘀血留阻胞宫，现代临床广泛应用于子宫肌瘤、子宫内膜炎、卵巢囊肿、痛经、恶露停滞、死胎、胞衣不下等妇科疾病。今用其活血化瘀之功效，作为消磨声带小结或息肉的缓消剂。该方为化瘀消癥之缓剂。
方中以桃仁、丹皮活血化瘀；配伍等量之白芍，以养血和血；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，使水道行，津四布而利血行，寓有湿祛瘀化之用。综观全方，乃为化瘀生新，调和气血之剂。声带小结或息肉为有形实邪，是败血离经，瘀滞膜里所致，患者表现为声音嘶哑，经年不愈，治当活血化瘀，用桂枝茯苓丸，性缓而功著，祛邪而护正。
抵当汤
太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。(124)
组成：水蛭、虻虫
功效：破血逐瘀
抵当汤原治瘀热郁结下焦的太阳蓄血重证，由于咽喉、肺的位置道路跟外界关系密切。方中大黄、桃仁泄热逐瘀、推陈致新，水蛭、虻虫破血消癥，全方相合，为破血逐瘀之峻剂。此峻剂若辅以咽喉部引经之药如桔梗、蝉衣、木蝴蝶、凤凰衣、络石藤等，则可实现“南水北调”。如欲缩短治疗周期，可加用三棱、莪术、地鳌虫、炮山甲等破血逐瘀消癥之剂。落得打和生山楂二味实为本病良药，“落得打”一味，又名积雪草，既有活血消肿止痛，又有清热解毒利水的功效，而山楂生用具有“消磨各种息肉的作用”。
七、梅核气
梅核气为咽中异物感，如梅核阻塞咽喉，咯之不出，咽之不下，本病与七情郁结、气机不利密切相关。
半夏厚朴汤
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（五）
组成：半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶
功效：开结化痰，顺气降逆
《金匮》的“妇人杂病脉证并治”篇中最早提到了“妇人咽中如有炙脔”的症状，并载有本病之千古专方半夏厚朴汤，该方行气散结、降逆化痰，半夏化痰散结、降逆和胃；厚朴行气解郁、下气除满；茯苓渗湿健脾以绝生痰之源；紫苏芳香行气以开郁散结；生姜调和诸药又能解半夏之毒。至今临床仍用作痰气互结之梅核气的首选方剂。
在治疗梅核气，也就是单纯性的咽炎异感症，排除了器质性病变和炎症之外，还可以用旋覆代赭汤和甘麦大枣汤。
伴有嗳气，就是消化系统的异常，就用旋覆代赭汤。因为有胃食管反流引起的咽喉异物感症也非常多见。如果这个人以情绪为主，喋喋不休，经常找人要诉说不休，悲伤欲哭，这种情况，在半夏厚朴汤的基础上可以加甘麦大枣汤，也是《金匮要略》里面“妇人杂病脉证并治”里的方子。
所以从上面来看，经方在我们喉科疾病中的使用是非常频繁的，疗效也是非常卓绝的。
旋覆代赭汤
伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。(161)
组成：旋覆花、人参、生姜、代赭石、甘草、生姜、大枣
功效：化痰下气，和胃降逆
旋覆代赭汤具益气和中，化痰降逆作用。疮性咽喉异感症，多因情怀不畅。肝气郁结，胃失和降，聚湿酿痰，痰气搏结而致。虽临床上已有半夏厚朴汤，但治本病时论及降逆之功，远远不及该方。
这类患者除咽中阻塞不舒外，尚有嗳气、反胃、呕吐、胃胀、心下痞硬等症状，这是胃气虚弱、痰浊内阻、胃气上逆之象，而咽为胃之所属，足阳明胃经沿咽喉入缺盆，故胃系病变可直接导致咽中诸症，凡梅核气患者伴胃失和降，皆可取用该方。
甘麦大枣汤
妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（六）
组成：甘草、小麦、大枣
功效：安神宁心
若梅核气患者神疲乏力、欠伸频作、心烦失眠、情绪不定，甚则无故悲伤欲哭，此为脏阴不足，虚热躁扰之脏躁证。《内经》云：肝苦急，急食甘以缓之。甘麦大枣汤正是宗《内经》旨意而立，以甘草、小麦、大枣三味，共奏补益心脾、宁心安神之功。
总 结
我用江苏国医大师周仲瑛老先生的话来讲：
古为今用，根深则叶茂；
西为中用，老干发新芽；
以常达变，方外求法臻化境；
学以致用，实践创新绽奇葩。
希望我们大家在学习经方、应用经方的道路上，越走越宽阔。谢谢大家。
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