5.不典型小柴胡汤证的分析具有少阳提纲三症，又有少阳病的四大主症者，可称为典型的少阳本证，即小柴胡汤证。相关条文包括第96、97、101、148诸条，前已论及，不赘。对不典型的小柴胡汤证，仲景举出14条。通过对不典型少阳证的分析，对我们正确使用小柴胡汤，并扩展其使用空间，将有很大裨益。（1）第37条云：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病，十多日，太阳之表已解，脉浮细嗜卧，乃邪去正未复。“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。本条，仲景突出点出了“胸满胁痛”作为使用小柴胡汤的指征，这与“但见一证便是”的精神一致。这里引出了两个问题。一是太阳病已解，遗有胸满胁痛，便用小柴胡汤，那么少阳病七症中的其他六症是否并见？从条文中可知，其他六症未必皆见。二是在伤寒中风基础上，但见胸满胁痛是否就可用小柴胡汤？亦未必，前已述及，胸满胁痛原因颇多，即使是在伤寒中风基础上见此证，尚有水饮、结胸、脏结、寒逆、积冷结气，热入血室等，皆可见此证，并非概用小柴胡汤。那么，何种情况下可用小柴胡汤？余以为当在伤寒中风基础上，见胸满胁痛，脉见弦者，方可用小柴胡汤。（2）第99条云：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”伤寒四五日，当传太阴、少阴，但阴寒之症未见，知未传阴径。身热恶风、颈项强，为太阳证；胁下满，为少阳证；手足温而渴，为阳明证，故为三阳合病。三阳合病，何以独取少阳？太阳当汗，阳明当清下，皆非少阳证所宜。少阳主枢，枢机舒转，邪可外达而解。小柴胡汤之柴胡，《神农本草经》谓其治“寒热邪气”，治少阳邪气，未尝不治在表之邪气。试观近之柴胡注射液，治外感发热疗效肯定，即非特指少阳发热。黄芩，《神农本草经》谓其治诸热。清胆热，亦未尝不清阳明之热。所以，三阳合病，主以小柴胡汤，既解少阳之邪，亦兼太阳、阳明之邪，三阳相兼。第219条曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”此亦三阳合病，何以不用小柴胡汤而用白虎汤清解阳明？此证颇似暑入阳明，阳明热外淫则兼表，内淫则兼少阳，故云三阳合病，实为阳明独盛，故以白虎汤清之。阳明热清，太少亦平。（3）第100条曰：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”“阳脉涩，阴脉弦”，阴阳有两种解释：一为寸为阳，尺为阴；一为浮为阳，沉为阴。涩乃气血虚，气虚不能鼓荡，血虚不能充盈，故尔脉涩。气主煦之，血主濡之，经脉失于气血之温煦濡养而拘急，故痛。此外，阴阳之意以浮阳沉阴，莫如寸阳尺阴为胜。为何先予小建中汤，不差者，再予小柴胡汤？这有两种可能：一是试验性治疗，一是分步治疗。因阳涩阴弦且腹痛，可因气血虚，经脉拘急而腹痛；亦可因气血虚而脉涩，少阳郁结而脉弦，木克土而腹痛。若为前者，则以小建中汤培中调阴阳，桂枝甘草加生姜、大枣、饴糖以化阳培中，温煦经脉；倍芍药合甘草，酸甘化阴以柔经脉，腹痛自消。《金匮要略》虚劳篇，小建中汤治虚劳里急腹中痛，与本条同。然予小建中汤腹痛不差，说明辨治有误，故改从少阳治之，此即试验性治疗。试验性治疗在《伤寒论》中不乏其例，如第209条，小承气汤试燥屎法，即为试验性治疗。另一种可能是分步治疗，因知肝传脾，当先实脾，所以先予小建中汤培中，后以小柴胡汤解木之郁结，分步治疗法。此法，在《伤寒论》中亦屡见不鲜，如先表后里，或先里后表诸法，皆是。从本条用小柴胡汤来看，少阳之提纲证及小柴胡汤四大主症皆未提，只有脉与腹痛，可见用小柴胡汤，非必诸证皆见。当然，小柴胡汤可用于外感，亦可用于内伤。若内伤杂病中用小柴胡汤，未必往来寒热等症必具，本条开首即明言为伤寒，显属外感范畴，亦未必少阳七症必具，此条竟少阳病七症中，一症皆无，亦用之，看来重点在于脉象。阳涩阴弦，乃气血虚，少阳郁结，正与第97条所揭示的血弱气尽，少阳郁结之半阴半阳、半虚半实之病机相吻合，由此可见，弦脉是少阳病的主脉。（4）第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”外感病，当日传一经，七日愈，故第8条云，太阳病七日以上自愈。若传经尽不愈，当再传经，十二日愈，故第10条云：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”此条两度传经尽仍不解，故云“伤寒十三日不解”。伤寒不解，“胸胁满而呕”，邪在少阳；“日晡所发潮热。”邪在阳明，呈少阳阳明证。“已而微利”，“已”作何解？当做已经、已然解。意为因其日晡潮热，有阳明热证，已然微下。“利”作下法解。谓已经予轻微泻下。“此本柴胡证”。言该证虽为少阳阳明，但以少阳病为主。少阳禁下，故“下之以不得利”。本不利，“今反利者，知医以丸药下之。”古以丸药下者，多含巴豆。少阳禁下，下之“非其治也”。“潮热者，实也。”潮热，为阳明胃家实的热型；实也，指胃家实，有燥屎。少阳阳明，且已潮热，何不以大柴胡汤治之？因此证本柴胡证，已有半阴、半虚的一面，且又以丸药下之，复伤脾胃，反下利，乃虚其虚也，故非其治。丸药下之，一误；设再予大柴胡汤下方，则二误，故未予大柴胡汤，更未予承气汤，反予小柴胡汤，何也？虽有潮热，胃家实，但以小柴胡证为主。小柴胡汤可清少阳之热，亦兼清阳明之热，葛根芩连汤即用黄芩。且服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。这是服小柴胡汤后，少阳郁结解，三焦通畅，肺得肃降，胃气和降，津液得以敷布，正汗濈然而出。津液布，汗可出，必胃气和，便亦通，阳明之实随之而解。所以，用小柴胡汤以解外邪，而不用大柴胡汤通下。设予小柴胡汤后，阳明之实未靖，再予小柴胡汤加芒硝，微下之，亦不用大柴胡汤之芒硝、大黄、枳实之重下，免伤胃气。本条启示，伤寒传变日数，乃指一般程序而言，非必一日一经，要在辨证论治。虽已十二日，若柴胡证仍在者，仍以小柴胡主之，日数可不拘泥。少阳阳明，若少阳阳明皆重者，予大柴胡汤双解之；若以少阳证为主而兼阳明者，予小柴胡汤，解少阳之结，亦可兼和胃气，不可骤用峻泻伤胃。纵使服小柴胡汤后，阳明胃实未已，亦宜小柴胡加芒硝汤微下之，不可遽予峻下伤胃。体现处处顾护胃气的精神。（5）第144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”疟之寒热，先寒后热，发有定时；热入血室者，亦寒热发作有时，此少阳病特征性热型，故诊为少阳证，予小柴胡汤主之。经水适断，少阳之邪乘血室空虚而入，热与血结，成热入血室证。第143、144、145三条皆论热入血室，综合来看，热入血室证有四个诊断要点：一是经水适来适断；二是感受外邪，热陷血室，血热相结；三是出现少阳病的寒热如疟，胸胁苦满，如结胸状；四是出现谵语，如见鬼状的神志症状。少腹急结、硬痛否？仲景未言，可见血结未甚，故尔少腹症状并不突出。仍予小柴胡汤，且未加活血之品，亦证明血结未甚。若血结较重，亦可加活血之品，因仲景是以小柴胡汤主之。“主之”，为主矣，言外之意，可随证加减。所以，陶隐庵以小柴胡汤去人参、大枣加生、地桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。叶天士对血结重者，用小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁。夹寒者加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等，皆小柴胡汤随证加减之例。少阳病热陷血室，血结未甚者，用小柴胡汤有逆流挽舟之意，提取下陷之热邪从外而解。本条诊为小柴胡汤证，并未提口苦、咽干、目眩及心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，可见这些症状非必皆见。（6）第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条提出少阳病误下之变。伤寒五六日，本当传于厥少二经，然仍呕而发热，邪尚在少阳，故云柴胡汤证具。第379条亦云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”是否见呕而发热二症，即可断为小柴胡证？未必。凡胃热、伤暑、湿热壅胃、胃中郁火、食积化热、热伤胃阴等，皆呕而发热，非皆小柴胡汤所宜。当呕而发热，且脉弦者，方可断为少阳病。那么，少阳七症中的其他症必见否？未必。“呕而发热”，此热，亦非必往来寒热，乃但热不寒，属阳明热型。此热，可因少阳热化而传入阳明，故但热不寒。虽传阳明，未成热结，无须下之。黄芩清热，半夏、生姜降逆止呕，柴胡、生姜散邪除热，人参、甘草、大枣培中扶正，切合病机。由此看来，小柴胡汤证的热型，非必寒热往来，但热不寒者亦可。少阳病误下后，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。若下后心下满而硬痛者，热与水结于胸脘，必以大陷胸汤逐其水热互结，小柴胡汤不中与也。若下后热乘虚而陷，成寒热错杂之痞症，当予半夏泻心汤主之。何以成痞？卦云：阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。少阳病，本已太阴脾虚，误下之脾益伤。脾斡旋一身之气机，使阴升阳降，水火既济。脾虚，斡旋失司，阳不降，积于上而为热；阴不升，积于下而为寒，于是阴阳不交，寒热错杂，中焦痞塞。病位在土，已不在木，故予半夏泻心汤，而小柴胡汤不中与也。半夏泻心汤与小柴胡汤，方证虽异，然机理相通。半夏泻心汤因脾虚热陷，阴阳升降不利，形成寒热错杂。小柴胡汤乃脾虚，热结少阳，阴阳出入乖戾，形成半阴半阳。二方组成颇似，因皆有脾虚，故皆用人参、甘草以益气扶正；皆有热，故用黄芩，或黄芩、黄连；皆阴阳不调，故用半夏交通阴阳；半夏泻心以干姜易生姜，去柴胡，脾寒重于少阳病。此条四点启示：一为少阳病误下可三变：柴胡证仍在者，复与柴胡汤；实者，热陷水结，成结胸；虚者热陷成痞。二为少阳病内传三阴，当先传脾，此即“邪高痛下”。三为判断少阳病尚在否？可据呕而发热为指征，然必脉弦，他症非必具。四为少阳病热型，非必往来寒热，但热不寒者有之。（7）第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”本条伤寒医家多以少阳阳明并病解。“胸胁满不去”，乃少阳未解。“不去”，从语气来分析，本为少阳病，已传阳明，然少阳之邪未尽，胸胁满未除，故云少阳阳明。我认为此条不是少阳阳明并病，而是少阳病似阳明而非阳明，提出相互鉴别。潮热、小便自可，是阳明病胃家实的表现，当大便硬或热结旁流，此大便溏，知非胃家实。如第191条“固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”；《金匮要略》曰：“大肠有寒者，多鹜溏。”可见，便溏是虚寒的表现，而非阳明胃家实。“与小柴胡汤”，从语意来看，不同于“小柴胡汤主之”。“主之”者，是以小柴胡汤为主，当尚有为辅者，可有加减。而“与”者，可径予小柴胡汤，而无须加减。从“与小柴胡汤”语气中，可悟出此条乃纯少阳病小柴胡汤证，非少阳阳明，亦不须在用小柴胡汤时尚须加减兼顾阳明证。小柴胡汤证亦可潮热吗？可。《苏沈良方》把小柴胡汤在《伤寒论》中所治的发热，总结为四种热型，即：一为身热；二为往来寒热；三为潮热；四为瘥后发热。所以，不典型的小柴胡汤证，亦可见潮热。（8）第231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”此为三阳合病，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。“表未解，鼻干，不得汗”，指太阳表证未解。“胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿”，乃少阳郁热。“短气，腹都满，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕”，为阳明胃热夹太阴脾湿，熏蒸发黄。三阳合病，枢机不利，三焦不通，因而湿热内蕴。所以治疗从疏解少阳为主，调畅气机，通利三焦。当与第99条之分析互参。（9）第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”与小柴胡汤者，必少阳病未解。何以知之？胸胁满不去。这里没有再提小柴胡证的其他指征，惟独指出胸胁满一症。看来，胸胁满是少阳病最具特征性的指征。但仅据胸胁满就可遽断少阳病吗？尚不可。前已述及外感病胸胁满者，原因颇多，非必少阳病所独有。当见脉弦，又见胸胁满，方可诊为少阳病，予小柴胡汤。潮热乃阳明热型，少阳未解当寒热往来，能两种热型并存吗？不可能，潮热是但热不寒，热如潮，日晡甚；而寒热往来是先寒后热，既寒既热，所以两种热型不能并见。此条，仲景明确指出是潮热，与小柴胡汤，可见发热、潮热、但热不寒者，亦为不典型少阳病的几种热型，非必寒热往来。（10）第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”首曰阳明病，何以为据？胁下硬满而呕，皆少阳之征；不大便，少阳枢机不利；舌苔白者，更非阳明热征。无一症属阳明热盛之征，反曰阳明病，何也？因其呕且不大便，似阳明而非阳明，实乃少阳阳微结所致，故予小柴胡汤。少阳病本禁汗，何以又汗出而解？此与“温病忌汗，又最喜汗解”同理。所禁者，乃辛温发汗；所喜者，乃阴阳调和，表解里和之正汗也。阴阳和可正汗出，阴阳和亦可大便通，故此条之大便不通，待三焦通，津液得下，胃气因和，大肠腑气得行、津液得润，自然大便得解，非阳明热结之必予攻下方可。本条所示之小柴胡汤的指征有四，即胁下硬满、不大便、呕、苔白，少阳七症的余症皆未提，然必兼脉弦方可确诊。不大便者临床常见，有的十余日一解，腹无所苦，饮食照进，此类便秘，枢机不利是一重要原因，此亦为治便秘开一门径。（11）第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”此条虽未言胸满、心烦，他症皆备，是比较典型的小柴胡证。其脉沉紧，有类于弦，皆阳微结，收引凝泣之象。（12）第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”呕，皆胃气上逆所致，寒热虚实，脏腑相干，皆可致呕，非为少阳所独有。发热，外感内伤皆可见，亦非少阳所独有。呕而发热用小柴胡汤者，以方测证，当为少阳病。少阳病的其他见证，或为仲景省略，或为只要见呕与发热，即可用小柴胡，其他症可有可无。我认为，纵使少阳证的其他症皆无，仅呕而发热，在使用小柴胡汤时，还应见脉弦，否则还不可贸然用之。（13）第394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”伤寒差后更发热，可见于下列四种情况：一为差后，复感外邪，外邪可在太阳、阳明或少阳；二为差后余邪未尽而复燃；三为正虚而生虚热。包括阴阳气血虚衰，阳气浮动而为热；四为差后劳复、食复。食复者，食积化热，或食积与余邪相结。劳复者，包括劳心者耗伤阴血，劳力耗气，房劳耗精。所以差后发热，原因有多种，病机不同。本条提出三种：脉浮者，邪犯肌表，汗而解散之；脉沉实者，里之邪实，以下解之；主以小柴胡汤者，当为邪郁少阳。伤寒差后，当有正虚未复，复感于邪。小柴胡汤扶正祛邪，差后热者正相宜。邪在少阳，固可予小柴胡汤。若正虚而邪在表者，亦可予小柴胡汤，扶正祛邪。邪在表，固当汗解，然小柴胡汤亦可汗解，如第101条与第149条：“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。第230条“身濈然汗出而解”。当然，这个汗出，不是发汗法，而是阴阳调和自然汗出之正汗。本条启示：正虚而兼外感发热，皆可宗小柴胡汤法，扶正祛邪。本条用小柴胡汤的指征，一是伤寒差后正虚；一是邪气因入。此与第97条之“血弱气尽，邪气因入”精神一致，至于少阳病七症，几乎一项也没有，但由于病机相同，故仍可予小柴胡汤。（14）《金匮要略》黄疸病篇曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”腹痛而呕，病在少阳。小柴胡汤疏解少阳郁结，使木升发而不下陷土中，呕痛可除；三焦畅，水道通，湿可去，黄可消。此腹痛而呕，必兼脉弦，方可诊为少阳郁结，予小柴胡汤。（15）《金匮要略》妇人产后病篇：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”郁冒，指昏冒，神志不清。《素问·至真要大论》曰：“郁冒不知人者，寒热之气乱于上也。”此条言产后血虚，孤阳上出，气乱于上而郁冒，此与少阳病之“血弱气尽”相合。呕不能食，大便反坚，此少阳郁结使然。既有血虚而厥之半阴、半虚，又有邪气因入，少阳郁结之半阳半实，与少阳病之病机吻合，故予小柴胡汤扶正祛邪，疏解少阳。少阳病七症虽无郁冒，然与目眩理出一辙，故小柴胡可治郁冒。郁冒予小柴胡汤者，脉当兼弦。通过上述对非典型小柴胡汤证的分析，可得出如下结论：1.小柴胡汤证，非必七症皆具。七症中，最具特征意义的症状，依次排序为脉弦、胸胁苦满、往来寒热、呕吐、不欲饮食。2.热型非必寒热往来，亦可见发热、潮热。3.小柴胡汤证若兼表热，或三阳合病，以少阳证为主者，可予小柴胡汤统治。4.其脉当弦，或兼细、沉、紧。因少阳病性质半阴半阳、半虚半实，故其弦必不劲，当弦而按之减。
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