刘渡舟 | 泻心汤与心下痞

《伤寒论》的五个泻心汤，都是针对心下痞而设。如半夏泻心汤治疗“痰气痞”，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”，附子泻心汤治疗“寒热痞”，生姜泻心汤治疗“饮气痞”，甘草泻心汤治疗“客气上逆痞”。我们从《伤寒论》来看，这五个泻心汤并不排在一起，而是错落于结胸、悬饮、水气等证之间，以资对比鉴别，宾主假借，从而加强了辨证论治的效果。

“心下痞”可见于伤寒，又可见于杂病，是临床常见的一种疾病。它的成因，可来自于伤寒的误下，又可因于饮食不节和脾胃不和，故应属于脾胃病的范畴之内。但是，“心下痞”的病位却赋予其一定的辨证意义。因为“心下”处于胸之下，腹之上的夹隙，而为阴阳之交，所以脾气之升，胃气之降，无不以“心下”的交界为必由之路。因此，“心下痞”的出现，多反映人体阴阳上下不和，升降不利，以及脾胃失调问题。

“心下痞”和“胁下痞”，在病机上有些相似，都属于阴阳各半的病位，只不过一在身侧，一在身中罢了。痞者塞也。“心下痞”是指心下(相当于胃之上脘)发生痞塞，这是气机不利的病变，并无实邪凝结，故有“但气痞耳”之说。所以，用手按之濡软无物而为辨。也有个别患者亦可见到心下突起一包，形如鸡卵大小，用手按之则消，抬手则随之而起。这种病情也同属于“气痞”的范围，而不必为之惊慌。另外，《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的，但临床观察，不痛与痛两种情况皆有，为此不要一刀切，庶免于片面。

我体会，泻心汤的五个“心下痞”应分为两类：半夏、生姜、甘草泻心汤证，属于脾胃不和，升降失调的一类；大黄黄连泻心汤、附子泻心汤属于火上水下、阴阳不交的一类。两类心下痞，病变却有脾胃、心肾之分，但都以上下、升降的阴阳失调为成因，故可以综合在一起讨论。