伤寒25：桂枝去桂加茯苓白术汤到底去不去桂枝？

问

1、第28条原文及翻译？

答：

第28条原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

意思就是说：服用了桂枝汤，或者使用了泻下的方法之后，病人仍然感到头痛，颈项部拘急不柔和，身上发热，如同皮毛覆盖在身上一样。无汗，胃脘部胀满，微感疼痛，而小便不通畅的，用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。

问

2、关于28条有哪些不同的认识？

答：

第一，尊重原文的观点，仍然用桂枝去桂加茯苓白术汤。第二种观点认为桂枝去桂是错误的，应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤。第三种观点是桂枝汤直接加茯苓白术汤，也就是说既不去桂又不去芍药。

支持第一种观点，也就是维持原文的以柯韵伯、陈修园、刘渡舟这些人，都主张去桂也，桂枝去桂加茯苓白术，也就是他们认为原文不用改是正确的。

维持第二种观点，最强有力的支持者是《医宗金鉴》，以及当代伤寒学泰斗胡希恕，他也认为应该是去芍药，不应该是去桂枝。

第三种情况，很多人都认为，这里我就不点名，第28条条文，它既有表证，又有里证，表证仍然以桂枝汤，里证是痰饮在心下，水饮在心下，用茯苓白术，那么他们主张既不去桂，又不去芍药，用桂枝汤加茯苓白术。

问

3、为什么会出现三种不同的认识？

答：

第一个：

这一条维持原判，桂枝去桂加茯苓白术的人认为这一条条文里面的头项强痛，翕翕发热，根本就不是表证，而是太阳证表证的类似证。他的根本原因不在感受外邪，而在于膀胱气化不利，因此小便利则自愈，既然是没有表证，他们就认为无需桂枝，这是一个原因；第二个它有心下满，微痛，那么桂枝去桂加茯苓白术汤，我们是不是可以认为它就是芍药甘草汤加茯苓白术，只不过多了生姜、大枣。

而这里的芍药甘草汤刚好可以治疗腹痛，或者满痛，那么心下满，微痛，用芍药甘草汤是不是刚好？第三个原因是有《神农本草经》做支撑，因为《神农本草经》说得非常清楚，芍药它是可以利小便的，而刚好这一条的方药里面说，小便利则愈，而芍药本身具有利小便作用。

第二个：

第二个观点，说桂枝去桂加茯苓白术汤，是个错的，应该是去芍药，支持它的是《医宗金鉴》以及胡希恕。《医中金鉴》认为“仍头项强痛，翕翕发热”是表里同证，既有表证又有水饮，所以他要表里双解。而且他只去了芍药，说芍药胸满的不能用，所以心下满的也不能用。这个方子其实就是桂枝汤加了茯苓白术，只不过芍药对于胸满的人不适合，所以把它去掉，他认为这是表里双解剂。

胡希恕他直接说桂枝去桂，这个桂是可疑地，在《医宗金鉴》他改成了芍药，我认为这是对的，因为如果他还有表证，把桂枝去掉拿什么解表？所以应该去芍药，不应该去桂，我们经常用的也是桂枝去芍药，所以我认为《医宗金鉴》他说对的，这个书出现错字是有的，桂枝去桂就是抄错了，应该叫桂枝去芍。他完全支持《医宗金鉴》的观点，认为他既有表证又有里证。

第三个：

桂枝汤既不去桂又不去芍，以成无己为代表的第三种情况，就是桂枝汤直接加茯苓白术，什么都不去。他的观点很直接，就是表里双解，认为它也是有表证的，用桂枝汤来解表，茯苓白术来利小便去饮。

问

4、我更认同哪一种观点？

答：

我个人不赞同第一种观点。如果说它既有表证，又有小便不利的这种情况的话，何不用五苓散？五苓散里面是有桂枝的，五苓散本来就能治膀胱气化不利，治疗太阳蓄水证。

治疗水饮，张仲景给的大法是是温化。例如苓桂术甘汤，

温化水饮的方子基本上都有桂枝。而且他们的观点认为，膀胱气化不利了，导致了太阳证的假证，我个人认为这个完全是根据自己凭想象在推。比如说苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，很多都有痰饮，他们怎么没有出现太阳的假证呢？唯独桂枝去桂加茯苓白术就是假证？张仲景在《伤寒论》或者《金匮要略》里面治疗的饮证，基本上都是用温化，温化就要加桂枝，既然我们承认了他这里有饮停心下，就是胃部，那么桂枝是没有理由去掉的。

我个人更赞同第二个观点，去芍药，保留桂枝。因为根据张仲景的用药的法度，他治饮证几乎都有桂枝，比如说苓桂姜甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂术甘汤，五苓散都有桂，而且统称苓桂剂。既然苓桂剂肯定是苓和桂必不可少的，这个地方怎么把桂去掉呢？

至于说用芍药来利小便，的确，芍药是可以利小便，《神农本草经》说的，但是如果桂枝去了芍药，留下的是不是桂枝、茯苓、白术、甘草、生姜、大枣？是苓桂术甘汤加生姜大枣，《金匮要略》里面有原文做支撑:“夫短气有微饮，当从小便去之。苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤本来就能利小便，且作用不比芍药弱。

胃有水饮，就是心下满，那么这个方子应该与茯苓甘草汤有异曲同工之妙。所以茯苓甘草汤里的这个苓、桂、姜、甘，这个方子里面一定应该都有，所以这个桂枝应该是存在的。

况且，如果把芍药去掉，留下桂枝的话，是苓桂术甘汤加生姜、大枣、苓桂术甘汤本身就能利小便，既然这段条文的后面说小便利则愈，那么苓桂术甘汤加生姜、大枣怎么就不能解决这个问题？所以，如果从去桂或者去芍药的角度来分析，我个人更倾向于去芍药。