初学胡希恕经方医学，很多人会步入“专病专方”的认识误区，因为我们都习惯看一诊或两到三诊就能解决问题的医案，简明扼要的医案便于我们对方证的理解学习，但临床快速治愈的医案多半是急性病。
而临床医学的难题几乎都是病程相对较长的慢性病、疑难复杂疾病、重大疾病，应对这些复杂慢性病，就需要逐诊耐心沉思抽丝剥茧，走出“专病专方”的认识误区，掌握“辨证不辨病”的辨证施治精髓，真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能自信应对重大疾病。
中医经方医学所辨之“证”是患病机体就诊阶段的病理概括（包括病位、病性、病情、三毒等），而慢性病的病程长，其整个病程是由或长或短的若干个阶段组成的，每一阶段的“证”可能是不同的，所以施治过程就要依据就诊阶段机体所呈现的症状反应辨证，即先辨六经、继辨方证。
学习冯老对于慢性病的辨治，我们会发现老师总是“方随证转”不断变换，临证践行“辨证不辨病”。
所以，对于现实中很多人所问的“这个病用什么方？”，我们是难以回答的，只能回答“这个证用什么方？”
糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一，具有较高的致残率和致死率，是目前引起截肢的首要原因，治疗费用高，治疗周期长，严重影响患者的生活质量和生命质量。经方医学具有简便效廉的优势，在重大疾病的中西医协同治疗中，经方医学别具魅力。跟诊冯世纶老师学习，在老师的医案中寻找糖尿病足中医经方辨治的经验，并在临床中观察应用思考总结，造福患者，促进经方医学的传承创新发展。
让我们来看老师的一则糖尿病足医案：
张某某，男，39岁
首诊：2023年2月3日
DM足，右足肿皮肤黑，清创术后，近血糖控制可，眠差，皮肤痒，口中和，汗出不多，食少，大便2-3日一行，先干后溏。苔白腻舌暗，脉细。
辨证分析：糖尿病足清创术后，皮肤痒，考虑表虚不固，水湿停滞，水湿在表则身痒足肿；食少、眠差，考虑为胃虚水饮不化；大便2-3日一行，先干后溏，苔白腻舌暗，脉细，考虑津液不足，水湿内停所致。辨六经为太阳太阴合病，治以解表祛湿止痒，益气固表生肌，处方：桂枝加荆防白合防己黄芪汤赤豆当归散加苡仁。
老师处方：
生黄芪18 桂枝10 白芍10 炙甘草6 荆芥10 防风10 白蒺藜18 生苡仁30 赤小豆15 当归10 防己10 生白术18 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
二诊：2023年2月10日
右足肿稍减，眠好转，大便干好转，2-3日一行，口中和，皮肤痒轻。苔白脉细。
辨证分析：上方有效，方证相应，仍有肤痒，便干，去荆芥加白鲜皮利湿止痒，增生白术温中健胃生津通便。
老师处方：上方去荆芥，加白鲜皮15，增生白术30，七剂。
三诊：2023年2月20日
右足肿减，皮肤好转，大便2日一行，不干，口干，晚上明显，湿疹痒仍明显，近两天汗出较多，恶风不明显。苔白，脉细弦。
辨证分析：虽症减，仍足肿身痒，汗出多，考虑体表虚衰，水湿在表，仍治以益气固表解表，养血利湿排脓。老师处方防己茯苓合防己黄芪汤赤豆当归散加荆芥防风薏仁败酱，防己黄芪汤及防己茯苓汤均治皮水，固表利湿，祛除皮肤肌肉的水湿。
老师处方：生黄芪18 桂枝10 茯苓15 防己10 炙甘草6 荆芥10 防风10 生苡仁30 败酱草30 赤小豆15 当归10 生白术50 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
四诊：2023年2月27日
右足背皮肤黑减，仍肿，皮肤痒，汗出不多，足热，不恶风，大便2日一行。苔白，脉沉细弦稍数。
辨证分析：右足背皮肤黑减，仍肿，皮肤痒，仍为外邪里饮，表里合病；结合足肿且热，脉沉细弦稍数，考虑为里有湿热且机能不足，为阳明太阴合病之薏苡附子败酱散合赤豆当归散证。辨六经为太阳阳明太阴合病，解表祛湿止痒，振奋机能，养血祛湿排脓。处方：桂枝加荆防白合薏苡附子败酱散赤豆当归散加生白术，大剂生白术生津通便。
老师处方：桂枝10 白芍10 炙甘草6 荆芥10 防风10 白蒺藜30 生苡仁30 败酱草30 赤小豆15 当归10 生白术60 白附片15 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
五诊：2023年3月6日
足背肿减，皮肤黑减，身痒减，近两天胃不适，纳差，大便2-3日一行，晚上口干，苔白腻，脉细弦数。
辨证分析：患者胃不适，纳差，大便2-3日一行，苔白腻，考虑胃虚饮停气滞；足背肿减，皮肤黑减，身痒减，仍有水湿在表，治以温中健胃化饮、养血祛湿，祛风（解表）止痒。处方：茯苓饮加半夏合赤豆当归散加白蒺藜。
老师处方：姜半夏15 党参10 枳实10 生白术50 茯苓15 陈皮30 赤小豆15 当归10 白蒺藜30 自加生姜3片，七剂。
六诊：2023年3月27日
足背肿不明显，色素沉着，身痒头皮痤，乏力，大便2-3日一行，晚上口干轻，纳可，早午纳差，晚上食欲好。苔白腻脉细弦数。
辨证分析：五诊温中健胃化饮后，胃虚症状缓解，仍有足肿色黑并身痒头皮痤，继续四诊方：桂枝加荆防白合薏苡附子败酱散赤豆当归散加生白术。
老师处方：桂枝10 白芍10 炙甘草6 荆芥10 防风10 白蒺藜15 生苡仁30 败酱草30 白附片15 生白术60 赤小豆15 当归10 自加生姜3片 大枣4枚，七剂*2。
七诊：2023年4月9日，足背色素沉着，手足麻，头皮痤，大便2-3日一行。苔白舌淡暗，脉细弦数。
辨证分析：足背色素沉着，手足麻，苔白舌淡暗，脉细弦数，为荣卫气虚之血痹，予黄芪桂枝五物汤；患者头皮痤，继以薏苡败酱合赤豆当归散养血祛湿排脓；大便2-3日一行，加生白术火麻仁生津通便。
老师处方：生黄芪18 桂枝10 白芍10 白蒺藜18 当归10 赤小豆15 生苡仁30 生白术60 火麻仁10 败酱草18 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
八诊：2023年4月21日
足皮肤好转，食即汗出，恶风不明显，口中和，晚上口干，大便2-3日一行，手足麻。苔白舌暗，脉细数。
辨证分析：足皮肤好转，食即汗出，虽有恶风但不甚，为太阳中风表虚之桂枝汤证，老师处以桂枝加荆防白合薏苡败酱赤豆当归散加草河车，桂枝加荆防白汤解表祛风，薏苡败酱赤豆当归散加草河车养血祛湿排脓，加草河车意在消肿排脓。
老师处方：桂枝10 白芍10 炙甘草6 荆芥10 防风10 白蒺藜15 生苡仁30 败酱草18 赤小豆15 当归10 草河车15 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
九诊：2023年4月28日
易饿，胃不适，难饱，恶风不明显，汗出不多，大便2-3日一行，手指麻，上肢皮肤痒。苔白微腻，脉细数。
辨证：虽汗出但不多，虽恶风但不甚，手指麻，考虑营卫不和、表气虚弱，为桂枝加黄芪汤证；易饿，胃不适，难饱，苔白微腻，考虑心下停饮，加苓术化饮；仍有上肢痒，考虑湿在表，合赤豆当归散加薏苡仁白蒺藜，养血祛湿祛风止痒。
老师处方：生黄芪15 桂枝10 白芍10 炙甘草6 生白术30 赤小豆15 当归10 白蒺藜15 生苡仁30 茯苓15 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。
按：
此案为糖尿病足的辨证施治，主要处方为黄芪类方，老师处方先后用到防己黄芪汤、防己茯苓汤，黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，前数诊主要为糖尿病足清创术后、右足肿皮肤黑，为肌表亏虚、水湿停滞，以防己黄芪汤、防己茯苓汤，益气实表，利水除邪，兼以养血祛湿排脓，经治疗后，患者足肿消，足部皮肤好转，后数诊为汗出、手足麻，为营卫不和、表气虚弱，以黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，补中益气生津固表，兼以养血祛湿。
仲景师黄芪类方均在《金匮要略》中，其中包括：黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、黄芪建中汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。本案中，老师对经方黄芪类方的应用炉火纯青，先后用到防己黄芪汤、防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，对于这几个方证在具体临证中，老师有何临床经验？
冯老答疑：
问：老师，这个患者首诊用桂枝加荆防白合防己黄芪汤，三诊用防己茯苓合防己黄芪汤，您是怎么考虑的？
答：皮肤表吗，表证，表虚的厉害，有湿，黄芪固表又利湿，所以，咱们经常用桂枝加荆防，桂枝加荆防，又加黄芪，这是表虚的厉害，水气又重，加了防己。（三诊的时候，用防己茯苓合防己黄芪汤）三诊他表证还厉害，出汗又多，又恶风，表虚啊，加了茯苓加强利湿作用，白术增量，治疗太阴。
问：老师，防己黄芪汤“脉浮身重，汗出恶风”，没有桂枝，防己茯苓汤有桂枝，胡老的讲课录音中提到防己茯苓汤与防己黄芪汤的主要区别是“桂枝甘草汤证”，那防己黄芪汤可以加桂枝吗？
答：黄芪是解表药，表虚有水，固表利尿的，在表的水湿，黄芪是治这个的，加桂枝当然可以，本来和桂枝有相同的地方，汗出恶风，比桂枝更汗出恶风了，用黄芪，防己黄芪汤加桂枝，可以，不加桂枝也可以，气上冲的厉害可以加桂枝，身疼啊，可以加桂枝。防己茯苓汤，这几个方子，都是近似，认识到黄芪是个解表药，就行了。
问：老师，后几诊用黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤，这两个方子具体有什么不同？
答：五物汤、桂枝加黄芪啊？就是，桂枝汤的基础上加黄芪，加重固表利湿，黄芪桂枝五物汤呢，不用甘草，有的老师如宋孝志说“它治疗血痹，加了甘草效果不好”，它有缓急的作用，会影响其它的作用，加甘草有助调和营卫的作用，活血作用就差了，慢了，缓了，力量变慢了，甘草有点甘缓的作用，对于祛邪有点妨碍，所以不用炙甘草，去了它，黄芪桂枝五物汤，治疗血痹，血液循环不好了，有桂枝汤的底子，调和营卫、活血、解表利湿，血痹血液循环不好的就不用甘草了，让它作用快一点，甘草有点缓急的作用，就这么点差别。
问：老师，您再讲讲关于生甘草和炙甘草的知识？
答：《神农本草经》没有说甘草是炙的还是生的，《伤寒论》别的药都不炙，就甘草炙......古代汉代甘草都是炙的，蜜炙以后，甘缓作用更强，甘草有豆腥味，炙了以后，没这个豆腥味了，一般临床应用啊，后世本草，像李时珍的纲目，说甘草叫国老，为什么叫国老啊？什么药调和都用。甘草本身就是清热解毒的，生的清热解毒，炙的健胃生津液，有温的作用，加上蜜炙，原先我们上学实习看炒甘草，加蜜炒，直接加蜜不行，一杯水里头搁点蜜成了蜜水，直接加蜜就糊了，匀不了，加水一拌，匀了，水分炒去了，蜜附到上面了，蜜炙要搁水，不搁水不行，单纯加蜜，炒糊了，也炒不透。生甘草平性的，有清热解毒作用，炙甘草温中健胃生津液，温胃了，加了蜜了，蜜确实能代替饴糖。
临证思考体会：
学习冯老此案整个辨治过程可知，患者整体病程为外邪里饮的病机，治疗大方向均为解表利饮，始终兼顾正邪两方面，前诊偏于利水祛湿攻邪，后诊偏于补中益气扶正。
老师把“每诊”均视为“首诊”，“辨证不辨病”，辨证遣方用药，六经八纲方证药证，环环相扣，精益求精，终而方证相应并药证相应，助患病机体步步向愈。
糖尿病足离大家并不遥远，因为糖尿病人群巨大，大约每10个成年人中就有1个糖尿病患者。在我国糖尿病足患病率大约占糖尿病患者的14%，其中老年人是糖尿病足的危险人群，糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。
糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，治疗不及时，会导致截肢，甚至有生命危险。同时医疗花费大，给家庭带来沉重的负担。
糖尿病足是重大疾病，因为患者糖尿病病程长，长期血糖控制差，多合并大血管、微血管病变，例如合并脑梗塞、冠心病、心力衰竭、肾功能不全，严重的感染及长久的足部疼痛刺激，会使心脑肾合并症加重，在治疗过程中矛盾重重，困难及问题此起彼伏，可能突发急性脑梗死、急性心肌梗死、急性心衰、急性肾衰等危及生命的急性并发症，这也是糖尿病足全身综合治疗的难点，故糖尿病足的治疗需要全身与局部结合、内外科融合、中西医协同。
若把治愈糖足比喻成建造高楼大厦，那么改善患病机体的整体机能就是打地基，而这个地基的稳定就是患者的生命体征稳定、糖脂内环境稳定、心肾脑肺功能相对稳定、全身基础病稳定。而如何改善患病机体的整体机能显得至关重要，中医经方医学的辨证施治着眼于患者机体整体的病理生理内环境。
笔者学习胡希恕经方医学思辨体系，学习冯世纶老师的临证经验，并在临床中践行应用，受益良多，在糖尿病足的治疗中亦是如此。
例如一糖尿病足患者，合并心功能衰竭，给予利尿减轻心脏负荷治疗，若尿量不足心衰难以控制，但过度的利尿又容易诱发急性脑梗死，出入水量的平衡需慎之又慎。屋漏又逢连阴雨，糖尿病足溃疡的愈合需要充足的营养，但患者因饱受疾病的折磨，身心俱疲，脾胃虚弱，食欲减退，促进胃肠蠕动的药物疗效甚微。患者吃不下，躺不平，睡不安，说话少气无力，眼神呆滞、忧郁、绝望，家属也焦虑不安，此时的医生也倍感压力。若有一剂神药，可以精细微妙的调节患者的内环境、水平衡，从而让他们吃好睡好大小便通畅，有力量有信心挨过这段身心俱疲的抗病之旅那该多好！
然而，目前还没有这样的西药问世，中医经方医学的辨证实施恰似一道穿透阴霾的曙光。依据患者的症状反应，先辨六经考虑少阴太阴合病，辨方证为当归四逆合真武汤证，服用三剂中药后，患者明显感到食欲改善、呼吸顺畅、身体有力、精气神改善，话语增多、脸上露出久违的笑容。
在患者与医者面对困境无助之时，经方医学点亮了希望之灯，这盏灯照亮了继续前行的路，唯有这一程平安度过，才能为糖尿病足患者赢得创面修复手术的机会，以及术后的顺利康复。
患者遇见良医得以战胜顽疾是幸运的，作为医者的我们有幸见证中医经方医学的神奇也是无比幸运的，我辈须认真学习中医经方，陪更多的疑难重病患者迎来柳暗花明。
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