好的中医大夫，其临证思考一定不是拘泥陈旧的，而是随着阅读、实践、体悟不断完善更新理论、思路，在临证中迸发灵感。这种灵感，就我个人来说，大多都来源于自己平时所研究的古书，以及跟诊体悟。
现代医书汗牛充栋，良莠难辨，文章字数虽然变多了，读起来却少有酣畅淋漓之感。因此，一方面需要回归古籍本身；另一方面，则须辨识现代医书，择优而读。
二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方·痰饮》，由半夏、橘红、白茯苓、炙甘草组成，以生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓、热服，用于治疗痰饮所致诸证。
金元医家朱丹溪，其学术思想上承《黄帝内经》及唐宋诸家，下启明清，影响至今。他认为，“百病中多有兼痰者”，“诸病多因痰而生”。在朱丹溪所论百余种内科杂病中，病因与痰相关者数量较多，且常以二陈汤作为治痰基本方，根据病情加减化裁。
本次通过研读朱丹溪所有著作中（包括亲撰、托名、弟子整理、医案专书、医案类书）关于二陈汤的认识及验案，总结了朱丹溪应用二陈汤的七种方法，望为临证从痰论治多种疾病提供思路。
健脾扶正法
朱丹溪治疗痰证以补中健脾为关键。他指出：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”十分强调健脾扶正在痰证治疗中的重要作用，如“实脾土，燥脾湿，是治其本也”。误治引发伏痰，气血津液不得归于正化，因虚而复生痰。
观世医误治之例，如“以丁、附诸丹等药治之，致使黄瘦食减”等，皆为崇饰其末，而忽弃根本。此时朱丹溪力主恢复脾气，取二陈汤合白术等和中健脾，辄手取效。
温中散寒法
《丹溪心法·痰》对不同性质的痰进行辨析，其中“痰清者属寒，二陈汤之类”。对于痰清者，以二陈汤加减化裁，通过温散、温中化寒痰，往往可以取得较好疗效。
如遇吐泻之人，一考虑内有积滞、外有所感，归属“痰清”之类，“有用温药解散者，不可用凉药，宜二陈汤加解散药”。二考虑喜辛者，中脘停寒，先以人参、干姜等治之，若不效，以二陈汤加丁香十粒，并须冷服。以反佐法，遇冷相入，呕吐顿止，寒痰尽除。
遇心下胃脘痛，以物杵按痛处则痛止者，挟虚，以二陈汤加炒干姜和之。
在肯定温化寒痰疗效的同时，又强调应注意佐制平衡。《医学正传》记载，治疗疝气往往多用热药而获效，而朱丹溪认为，在治寒以热的同时，须宗《黄帝内经》从治之法，用寒凉药进行监制，如“不可纯用大热之剂……但宜以二陈汤加枳实、橘核、栀子、山楂等药同煎，入生姜汁热辣饮之”。
养血补阴法
在众多二陈汤应用验案中，有多例由过劳引起的痰证，劳逸失常、恣情纵欲，是产生痰证的主要原因之一。过劳久劳，伤血耗血，津血亏少，痰湿停聚，遇寒则凝，遇热则灼，变生诸疾。朱丹溪全面兼顾病邪，常在应用二陈汤化痰的基础上，合四物汤等养血补阴之品，加麦冬、石斛等顾护阴液。
尤其在中风病中，认为“中风大率主血虚有痰”，主张治疗中风病应“治痰为先，次养血活血”，治痰药物之温燥与养血药物之滋腻互为佐制，化痰不伤阴，养血不恋邪。
对于虚而夹痰所致昏卒，在化痰的基础上兼用养血补阴、益气之品。如一中风患者，四肢如瘫，朱丹溪认为“此风非外来，由内燥火而卒中也”，予二陈汤合四物汤加黄芪、麦冬等，数服而愈。
此外，在妇科病的诊治中，亦常在应用二陈汤的基础上施以养血补血法。如一妇人，行经色淡若黄浆，治以二陈汤合四物汤加细辛、苍术，数服而痊。
朱丹溪运用二陈汤治疗湿痰最多，其次是气痰。七情内伤亦是引起痰证的主要原因之一，忧忿惊恐扰乱气机，气聚痰凝，从而形成癥瘕、瘿气等。郁怒伤肝，撼动胃气，则会导致痞满、泄泻等一系列中焦病证，此时原来无形之气痰复生湿痰，如此变化多端，缠绵难愈。
观朱丹溪二陈汤应用验案，多处记载情志致病，常从气痰论治，认为“气和则痰自消，而湿亦无所容矣”。对于气逆犯脾，中焦气结所致之证，创制枳缩二陈汤，“理脾胃，顺气宽膈，消痰饮”。
对于儿科疾病，亦常从气痰辨治，如小儿喘嗽治以二陈汤加枳壳、桔梗、大腹皮，除中焦气痰。
气痰停滞日久，则血行受阻，痰瘀互结，由此朱丹溪提出痰瘀致病学说，擅以二陈汤配伍行气活血之品，如香附、苍术、川芎专门针对气郁日久所致气痰，是朱丹溪六郁治法的关键。
朱丹溪十分重视气机的升降调和，或以二陈加升麻、柴胡等升清，清升则浊降，“宜清中气以运痰降下，二陈汤加白术之类，兼用升麻提起”；或以二陈汤加涌吐之品以降浊，浊降则清升。
其认为，赤白浊、漏与带，均为胃中痰积、浊气下流，渗入膀胱，方用“二陈汤加柴胡、升麻、苍术、白术”，以升清化浊。
赤浊乃痰湿伤血，酌加白芍。“漏与带……只宜升提，甚者上必用吐以提其气，下用二陈汤加苍术、白术。”
对于小便不通、关格、噎膈等疾病，辨治常从升清降浊考虑，一方面“二陈汤治浊，加升提之药，能使大便润，小便长”，另一方面“有痰宜吐者，二陈汤吐之，吐中便有降”，提出以二陈探吐法治疗痰证。“若痰气闭塞，二陈汤加木香、香附探吐之以提其气。气升则水自降下，盖气承载其水也。”
湿痰之形成通常有二，或因上述脾虚不运而生，或因风痰、食痰等久郁而成。风痰久郁，闭阻气机，复生湿痰，风湿痰邪内扰，轻则眩晕，重则昏迷，因此朱丹溪在运用二陈祛痰的基础上兼以祛风除湿，如“风痰眩晕，二陈汤加芩、苍、防、羌治之”。
对于肢体麻木者，其认为“风湿热下陷入血分阴中，阳道不行，亦有痰在血分”，方用二陈汤祛痰，加苍术、黄柏等祛风湿热。
《格致余论》云：“头痛多主于痰，痛甚者火多。”朱丹溪认为头眩、头痛、头风多由痰引起，痛甚多因痰火。对于风病，有时仅用散风之品并不能应效，尤须重视祛湿豁痰。风痰夹火上扰清窍，头目眩晕，常以二陈汤加天南星、姜汁、竹沥治之，祛风湿、豁痰热。
酒饮、乳饮、膏粱厚味引发食痰，日久多郁，复生湿热。治以消食积、除湿热。
如一人嘈杂吐食，心下满塞，气急攻背，朱丹溪处方以二陈汤为基础祛痰，加黄芩、黄连、枳壳、陈皮、香附泄热行气，服二帖后嘈杂吐止。
再如因伤食致“呕吐痰饮，胸大满，寒热”，以二陈汤加山楂、连翘、莱菔子作丸服用以消食滞、祛痰湿。
《古今医案按》记载薛立斋、朱丹溪治疗吞酸嗳腐之案，薛立斋从脾胃虚寒论治，以六君加炮姜、木香渐愈，兼用四神丸恢复正气。朱丹溪以二陈汤加黄连、黄芩、桃仁、泽泻清泄痰热，化瘀逐邪而愈。
俞震按：“二条治热治寒，各极其妙”，称赞朱震亨此案从痰热论治，“不用左金之反佐，识见最高”。
-临证验案举隅-
【2023.08.15】
李XX，83岁，前年不慎摔倒，手术后无法走动、身上开始奇痒，痒时皮肤无泛红或出疹等变化，近三个月开始出现呕恶难忍，无法进食，大汗淋漓，需要每天有人给擦拭身体。到某医院挂了专家号，住院治了半个多月，每天给药后痒能暂缓一些，一停药又开始痒，还是呕恶无法饮食。折腾一圈没办法回家了，找我来诊治。
脉浮洪大，舌胖，苔两侧黄腻。当时刚好整理完朱丹溪用二陈汤的经验，当即处方5付，标本都要考虑，从痰热治，还要开宣肺气，用二陈汤加麻杏石甘再加解散之品。
半夏6g 茯苓12g 橘红9g 竹茹9g
鸡血藤15 桑白皮9 地骨皮9 白鲜皮9
浮萍12 蝉蜕9 桑叶18 麻黄6 杏仁9
石膏18 炙甘草6
五剂，水煎服
五剂后呕恶停止，终于可以正常饮食了，皮痒的程度也大大减轻，出汗也正常了。
二诊原方去半夏加枳壳，继续调治，以顾后效。
有时读书的感悟自己当时可能都未知，但是某一刻在临证中被激发出来，有一种浑然顿悟的感觉。
[1]王婧琳,李鸿涛.基于扎根理论的朱震亨二陈汤治痰法应用特色文献分析[J].中医杂志,2023,64(17):1807-1812.
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