今日头条：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
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今天是我写日记第1053天。
半夏厚朴汤，苓甘五味姜辛半夏汤临床中常用的方子，他们之间在临床中如何运用及鉴别呢？
今晚大家对此问题进行了讨论。
东海:今天晚上是我们每周一论的时间，本次讨论的话题是半夏厚朴汤与苓甘五味姜辛夏汤的临床应用区别。
林佳明:半夏厚朴汤从六经层面来说，太阳太阴合病。
半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。
重用生姜，苏叶解表，解外，小半夏加茯苓汤加厚朴消胀行气之品，化痰降逆，治外邪内饮证而胸痛满闷恶寒者。
首先从经方层面来认识，先辨六经。
而苓甘五味姜辛夏，六经层面属于太阴病。
运用了《伤寒论》经典的治疗水饮的干姜，细辛，五味子，半夏。
两首方，都有共同的药物，半夏，茯苓。
金乙:半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
东海:
两方均可治疗太阴水饮之咳嗽，半夏厚朴汤主之妇人咽中如有炙脔，后世用于治疗气郁痰凝咳嗽多效。此方中生姜除与半夏、厚朴、茯苓、利水化饮外，与紫苏配伍还具解表之功，于六经当属太阳太阴合病，适于外邪里饮为患的咳嗽，症见咽喉不利，异物感，胸闷、咳嗽、咳痰兼有表证者，然与小青龙汤比，外邪里饮程度较轻。
半夏厚朴汤治疗咳嗽，痰饮重时紫苏宜苏子，表证明显时紫苏宜苏叶。
苓甘五味姜辛夏汤出自金匮要略，用于治疗小青龙汤治疗后的变证，水饮冲逆较重者，症见咳逆、胸闷、气急、痰稀白、或头晕呕逆者。
方中有仲景止咳经典药对，姜、辛、夏，没有麻黄，较小青龙汤柔和，属太阴病的处方，为治疗里虚寒饮重者之咳嗽方。
林佳明:这两个药的出现，挺有意思的，治疗水饮的思路，大家可以思考一下。差别，体现在了，生姜，干姜的不同运用上。且半夏厚朴汤，剂量最大的是生姜，用生姜解表，还有，桂枝去桂枝加茯苓白术汤，真武汤，半夏厚朴汤。
而从可以提出，解表类方剂，还有生姜类方，与桂枝类方，麻黄类方，它们之间的区别及联系，会不会越品越有意思？
仲景是不是隐藏有生姜类方剂在里头？
金乙:半夏厚朴汤方中除了半夏、厚朴外，还有茯苓、生姜利水化饮，紫苏和生姜检具解表功能，因此半夏厚朴汤属于太阳太阴合病的一首方，适合于外邪里饮。苓甘五味姜辛夏汤，方中以干姜、细辛、五味子、半夏化饮止咳，没有了麻黄、桂枝的解表，故本方多用于表已解的里饮所致的咳嗽。
东海:师父，这里半夏的作用除了化饮的功用外是不是还有降逆的作用呢？
林佳明:@李东海 降逆，使水饮上冲的往下走。
利城:半夏厚朴汤和苓甘五味姜辛夏汤都是临床治疗咳嗽的常用方。主要的区别是痰和饮的区别，痰较粘稠，饮比较清稀。半夏厚朴汤方证咳痰粘稠，不利索，甚至痰难咳出。苓甘五味姜辛夏汤痰比较清稀，或者有泡沫，量比较多。
半夏厚朴汤方中有紫苏叶、生姜，可散寒解表，所以该方为太阳、太阴合病之方，适合于外邪里饮证，临床上还可以用于有表证的，比如恶风怕冷，但表证不会很明显，明显的话就要加桂枝汤或者麻黄汤了。
真武汤也是用生姜来解表。
金乙:半夏厚朴汤说的咽中如有炙脔，指咽中如有炙肉粘着，咳之不出、咽之不下，即自觉的一种神经症，故本方对于治疗咽喉部位不适尤其擅长，如表现咽喉部位不适，如表现咽喉有痰，堵闷，或者咽喉部位异物感，吞之不下，吐之不出，也就是我们说的梅核气。本方也可用于治疗胃脘部胀闷伴嗳气等。
利城:半夏厚朴汤的临床运用更广，原方出自东汉张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》，原文为“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，《赤水玄珠》首载“梅核气”为“咽中如有炙脔”之病名，《医宗金鉴》云“所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气”，因此后世医家将半夏厚朴汤证称为梅核气证。再治疗梅核气时，加入威灵仙疗效较好。威灵仙能“消骨鲠”，所以也能消咽喉部梗阻的痰。
凤霞:半夏厚朴偏重痰气，苓甘五味姜辛夏偏重饮。
利城:我在临床上加入威灵仙确实疗效较好。
开璋:两首方都是治疗太阴病水饮，不同的是半夏厚朴汤用了生姜和紫苏，都是辛味药，往上往表走，还用了厚朴半夏往下走，所以能辛开苦降化痰解郁用于梅核气。
而另外一方则注重于温化水饮，比如细辛干姜五味子这个组合。
金乙:在临床中半夏厚朴汤多与苓甘五味姜辛夏汤一起合用。
林佳明:@中医莫金乙 胃脘部中焦的力量稍微不足，加上枳实，形成枳实生姜汤，有时加陈皮也很好，剂量大点，基本都能解决胀闷。
金乙:半夏厚朴汤多用于治疗梅核气，梅核气多见于女性，临床中儿童感冒咳嗽也有很多用的机会，多见于儿童饮食不节，冷饮过量，脾胃受损，内有痰饮，触冒风寒，形成外邪里饮之证，这时候就用机会一期用，临床中我个人多与苓甘五味姜辛夏汤一起用。
东海:@林利城 师兄，加入灵仙是增加止咳功效吗？
利城:在运用苓甘五味姜辛夏汤的时候，病人痰多清稀是饮的表现，有些病人痰不多，流清鼻涕也是饮的表现。
不是，消骨鲠。
金乙:@林利城 师兄，加入灵仙是什么思路呢？
利城:用于梅核气的。治疗异物感的。
金乙:半夏厚朴汤有时候里饮重的，我一般把苏叶换成苏子用。
利城:苏子化痰力量大，胸闷比较明显我用苏梗，理气效果更强。
金乙:更重的就合上苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛夏汤，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
方中半夏逐饮止呕，降逆治咳，加于苓甘五味姜辛汤中，故治疗该方证见饮多而呕逆者。
东海:千金要方中记载半夏厚朴汤可治疗胸满、心下坚，此时紫苏用苏梗较合拍。
金乙:@李东海 紫苏是一个好药，苏梗、苏子、苏叶。
金凤:学到了一点之前解决不了的问题。
东海:另外，一些干咳无痰者，见气急、咽痒、咳逆、呕恶，舌苔水滑、或白腻，无表证者，我用苓甘五味姜辛夏汤效果很好。
金乙:用半夏厚朴治疗梅核气效果还是可以的，大多有情志的问题。有的确实是不明显，感冒后久咳的用此方好用。
东海:有时合上小柴胡汤或是四逆散的话，效果有时还是可以的。
安祥:@李东海 舌质红合柴胡，黄芩，我是这么用，挺好。
凤霞:半夏厚朴降气化痰为主，如果情志问题还是要合四逆散，柴芍。
东海:以后治疗梅核气可以在辩证合方的基础上借鉴大师兄的经验，加上威灵仙。
金乙:病痰饮者当以温药和之，有时候用半夏厚朴汤效果不明显的可以和姜桂附一起用。
先洪:半夏厚朴汤有痰凝气结于咽喉，气机郁滞升降异常导至痰凝。利用半夏降逆、散结、燥湿化痰；用厚朴、紫苏行气宽胸兼宣通气机；茯苓助利还能截生痰之源，生姜止呕。全方以散结利痰气为主。
苓甘五味姜辛夏汤
肺胃有寒，产生痰饮，经过治疗，症状好转，但由于痰饮四溢，留下一部分支饮在膜外未能除尽，引起呕，所以在温肺化饮的苓甘五味姜辛汤的基础上加了一味半夏降气止呕还能燥湿。
两首方对比，半夏厚朴汤有气机不畅，咽喉不利索，舌苔应该是白厚腻。
苓甘五味姜辛夏汤肺胃有寒，有饮，寒饮之气往上冒引起呕的动作，应该舌苔白水滑。
金乙:其实苓甘五味姜饮汤，在临床中用得还是蛮多的。用于治疗小青龙汤治疗后的变证，方中以干姜、细辛、五味子、半夏化饮止咳，没有了麻黄、桂枝的解表，故本方多用于表已解的里饮所致的咳嗽。
东海:我们学习了师公的学术思想，刚师父也提到了，要注下辨证的思路，这在临床上就开阔了许多。
金乙:@李东海 东海师兄我与您深有同感。
先洪:气上冲因为上虚抑制不住下寒，寒气往上顶，形成的奔豚症。生姜和紫苏不但解表还可以宣发上焦的气机。
东海:结论，半夏厚朴汤，主治太阳太阴合病之咳嗽，方中重用生姜解表，属外有寒邪内有痰饮，苓甘五味姜辛夏汤，用干姜温化水饮，主治太阴病治咳嗽，属里虚寒甚、痰饮重者。
每次讨论学习都有不同的收获，这次对两个方剂又有了更深的认识。
希望我们每周一论能够坚持下去，大家一起努力，在师父的带领下，我们会越来越好。
凤霞:感恩师父，师父辛苦了，各位师兄师姐辛苦了，收获很多，以前从没有认真思考过的问题，今天有了深刻的认识。
林佳明，广西钦州市中医医院脑病科科主任，副主任医师，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。
