侧枝血管的分类与特点
侧枝血管可根据侧枝循环的走形分为：间隔支侧枝、心外膜侧枝和心房侧枝。根据右前斜／足位造影分析，逆向PCI常用侧枝血管为：间隔支，间隔支-间隔支，心外膜-角支，心外膜-心尖部，圆锥支-间隔支，心外膜（钝缘支-角支；角支-角支；右室支-角支）。不同侧枝血管的特点见Table 1。
Table 1
不同侧枝血管的特点
逆向PCI治疗选择侧枝血管常需要考虑到的问题有：侧枝是否连续？导丝进入和出来（到达闭塞段远端）会碰到什么困难？扭曲程度？侧枝上有无分支？血管大小？并发症（穿孔）概率？是否是唯一侧枝血管？通过对侧枝血管评估的结果选择合适的治疗方案。临床上根据微导管在冠状动脉远端造影，结合冠脉选择性造影将间隔支侧枝进行CC分级，用于评价CTO的侧枝循环程度，可分为：0级，无连续性；1级，可见、丝状连续血管，轻度扭曲或螺旋；2级，明显可见、连续血管，轻度扭曲或螺旋。
理想的逆向侧枝血管如Figure 1所示，具有以下特点：入口角度大（＞90°）；侧枝血管连接清晰；侧枝血管粗大；侧枝无扭曲；侧枝血管本身无分支血管；出口角度大（＞90°）；出口后闭塞靶血管存在一定距离的上行节段（无分叉）。
Figure 1
理想的侧枝血管
然而现实中的侧枝血管往往有不同程度的扭曲，存在细小分支；入口、出口角度徒直；出口位于闭塞远端分支血管处（分叉、缺乏导丝上行支撑节段）。
侧枝血管的选择及通过要点
CTO逆向PCI治疗的侧枝选择需要综合考虑解剖、技术和器械三方面的因素。解剖因素包括：侧枝入口、体位、出口；分析侧枝连续性、螺旋、急性成角、分支；闭塞血管远端与侧枝出口血管的关系，有无分支存在。技术因素包括：选取最能暴露侧枝行径的体位进行评估；选择性造影、间隔支“冲浪”、旋转（多体位）造影；缓慢操控导丝/微导管，跟随心跳节奏（舒张期推送）；扭曲节段适当旋转导丝。器械因素包括微导管（Corsair，Finecross，Corsair-pro，Caravel）和导丝（Sion，Fielder XT-R，Souh-03）的选择。
间隔支侧枝血管造影分析：入口：RAO/Cranial，右前斜／头位；体部：RAO／Caudal，右前斜／足位；出口：LAO，LAO／Cranial，左前斜，左前斜／头位。间隔支侧枝通过要点：1. LAD-RCA：入口较少成角、扭曲，行径决定成功（＞大小），导丝“冲浪”，微导管选择性造影。2. RCA-LAD：入口成角、扭曲较常见，微导管选择性造影，导丝缓慢爬升。
心外膜侧枝血管造影分析：房室沟血管：左前斜、正足位，左前斜或正头位；右室支血管：左前斜或右前斜，右侧位或右前斜／头位，左前斜或右前斜／头位。心外膜侧枝通过要点：通常存在扭曲、分支，延展性大，血管大小决定成功；微导管造影，缓慢推送导丝及微导管，避免过度旋转；警惕痉挛、穿孔、闭塞等并发症；若为优势型或唯一侧枝提供血管，需事先评估并发症出现时患者的耐受性（血流动力学）。
小 结
逆向技术开通CTO病变，治疗前应仔细评估侧枝血管（每一个）的位置，可行性，优先选择性。若可能，间隔支侧枝通常为术者首选（安全）；其次为心外膜血管；特定病例可考虑其他途径（SVG等）。诊断性造影往往不能详细提供术者所需要的信息，需针对侧枝进行多体位造影（指引导管）。微导管超选、多体位造影，在导丝通过困难时往往能提供更多的信息（失败原因）。心外膜（螺旋状）侧枝导丝一旦进入后不要轻易撤出，跟进微导管选择性造影可明确导丝受困原因。了解侧枝特性，改进器械（导丝、微导管），经验积累可提高成功率。
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