随着我国逐渐步入老龄化社会，接受髋关节置换术的大多为老年患者，老年患者常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂证或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤大、失血相对较多，手术麻醉的难度系数大大增加，如何提高老年患者围术期麻醉的安全性、减少并发症、和行之有效的麻醉，是麻醉医师临床工作的重要课题。
索小燕医师
河南省人民医院麻醉科
病例讨论
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山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科
上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科
青岛市立医院麻醉科
患者，男性，89岁，身高168cm，体重55kg
现病史：患者摔伤致左髋部疼痛并活动受限1月，在当地医院给予牵引、脱水、抗凝等对症支持治疗，入院后，积极完善术前检查，给予低分子肝素（4100iu/次，一次/天，皮下注射），预防深静脉血栓（DVT），最后一次于术前一天早晨7点注射。入院后请心内科会诊，会诊意见指出：患者无任何不适症状，暂不予特殊处理
既往史：高血压病20年，规律服药，控制可；冠心病1年，药物控制可；慢性前列腺炎病史
诊断：左股骨颈骨折，高血压，心脏病
拟行左侧全髋置换术
心电图：窦性心律，前壁陈旧性心梗
心脏彩超：左室肥厚（室间隔增厚13mm，左室后壁增厚12mm，未见节段性室壁运动异常，射血分数62%）
动态心电图：窦性心律，平均心率（HR）75次/分；偶发房性早搏340个/全程，短阵房速3阵次，偶发室早48个/全程，监测中可见T波改变，患者全天未记录不适症状
肺功能：限制性肺通气功能障碍；肺弥散功能正常
实验室检查：脑钠肽（BNP）1056pg/ml
血气分析：
麻醉管理
问题1：对于这类老年患者如何进行术前评估？
术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及精神系统疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险。
除了常规的重要脏器功能评估之外，建议对高危患者进行营养状态评估，借助相关量表预测围术期风险，Nottingham髋部骨折评分可预测患者术后30天的死亡率（表1、2）。
表1 Nottingham髋部骨折评分
表2 根据Nottingham髋部骨折评分预测30d死亡率
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问题2：按时手术还是延期手术，如果按时手术，该患者采用何种麻醉方法？
全麻：所有手术均可采用，特别是全身情况差，心肺功能受损，实施创伤大或较复杂的手术时，须在严密的监测下进行全麻。
椎管内麻醉：患者无禁忌时可以优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧的局麻药髂筋膜阻滞（患侧向上体位）。对循环和呼吸容易产生抑制，而老年人的代偿调节能力差，特别是高平面和广范围的阻滞，容易出现明显的低血压，因此平面最好控制在T8水平。
神经阻滞：既能保持意识清醒，减少对全身生理功能的干扰，又能在术后使机体功能迅速恢复，但是需熟练穿刺，注药准确，减少局麻药用量，避免中毒。
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问题3：围术期抗凝对麻醉选择有何影响？
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问题4：术前预防性给予低分子肝素合并肾功能不全的患者能否选择椎管内麻醉？
低分子肝素在肾功能不全时的临床应用
2005～2006年澳大利亚药物不良反应咨询委员会（ADRAC）对肾病患者使用依诺肝素提出如下建议：①在使用依诺肝素前应评估患者的肾功能，因肾病患者清除低分子肝素能力有所下降；②重度慢性肾病患者（肾小球滤过率＜30ml/min），使用依诺肝素的剂量范围应为1mg/kg bid或1.5mg/kg qd或1mg/kg qd；③在使用依诺肝素过程中应加以监测。
除考虑肾功能不全外，我们还需要评价患者出血风险（消化道出血，溃疡，血小板减少症等），同时参考使用药物相互影响（抗血小板药物，非甾体类抗炎药物）。
低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4~6小时。严重肾功能不全患者，抗凝因子Ⅹa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16小时。
肾功能下降可增加治疗剂量下低分子肝素有关的出血并发症的危险性——但目前没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的低分子肝素会有出血危险性的增加。
笔者参考的循征学依据
肌酐≥2.0mg/dl，与正常肾功能患者相比，使用小剂量依诺肝素（0.62mg/kg bid VS 0.76mg/kg bid）肾功能不全的患者出血风险明显加大（30% VS 2%）。——Pharmacotherapy. 2000;20:771-775.
不管应用依诺肝素还是肝素，有严重肾功能不全的患者出血风险明显高于肾功能正常者（分别为7.5% VS 1.2% 和5.8% VS 1.0%）（p<0.0001）。——Am Heart J. 2003; 146:33-41.
依诺肝素在慢性肾脏疾病（CKD）4到5期患者清除率下降36%，在3期患者中清除率下降16%。——J Cardiol.2001;80:81-82.
围术期抗凝对椎管内麻醉具有重要影响，根据《椎管内阻滞与抗凝专家共识》，在应用如下抗凝药物时应当注意：
静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险。
皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但对于衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常；皮下注射40~50分钟后达到作用高峰，可持续3~4小时。
①椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；②术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常；③术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；④拔除椎管内留置导管时机为INR＜1.5。
术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法；至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）；术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素；低分子肝素半衰期是普通肝素的3~4倍，活化凝血时间（ACT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）不受低分子肝素的影响。
①单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药物（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；②施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、阿昔单抗（abciximab）为48小时。
溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日，除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2小时进行神经功能评估。
图 老年患者术前常用抗凝药的管理要点
（点击图片查看高清图）
髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，该老年患者心肺功能不全、合并症多、各器官功能下降、需要抗凝治疗，这些都是麻醉管理的棘手问题。对于此类高龄患者髋关节置换手术麻醉，原则是最少的干扰患者循环、呼吸，尽量降低患者的应激水平，良好的术后镇痛，使得患者可以早期活动。
完整内容请见01期《麻醉·眼界》杂志－病例副刊
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