肺癌的发病率和死亡率居于诸癌首位．在其发展过程中约有24％～42％的患者并发胸水．尤其是肺腺癌胸水发生率约为37％以上⋯。胸水的出现常常意味着病变已播散．提示病已属晚期，生活质量低，生存期短．预后很差，如不及时治疗，可危及生命。据统计，在恶性胸水形成后．约有70％的患者在6个月内死亡．其平均生存期只有3.3个月，但是如果给以适当治疗．可以明显延长生存期，提高生存质量，甚至可以获得治愈的机会因此．积极治疗恶性胸水是延长肺癌患者生存期和提高生存质量的有效措施之一。施志明主任从事中医药治疗肺癌3O余年．勤求古训．博采众长．在治疗肺癌恶性胸水方面积累了丰富的临床经验．取得了较好的疗效。
1.病因病机
根据肺癌恶性胸水的临床表现．本病应属于中医悬饮病范畴。汉．张仲景在《金匮要略》中云：“饮后水流胁下，咳唾引痛．谓之悬饮。”其发病之因．多由于吸入污秽之气或久吸烟毒，则秽毒滞于体内，损伤脏腑：或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血水运行不利：或情志所伤，气机不利，气血痰浊壅滞，导致痰浊瘀毒聚结，邪毒流于胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸水本病属本虚标实，与肺、脾、肾、肝关系密切，其中肺、脾、肾三脏虚损是胸水发生之关键。肺主通调水道．脾主运化水湿，肾主气化，肝主疏泄．调畅气机。诸脏协调作用，则水液代谢正常。若正气亏虚．肺失宣降．脾失运化，肾失气化，肝失疏泄，痰浊瘀毒结于胸胁．阻塞经遂，水液外渗胸中腔隙，聚集而成悬饮故本病基本病机为正气亏虚，痰浊瘀毒停聚胸肺，水液集蓄。而毒聚饮停，又伤正气．形成恶性循环，加重病情。因其病位、病征均符合悬饮．但又与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同．故可称为“癌性悬饮”。其治法当有别于普通“悬饮”。
2.治疗经验
①补虚培元以治本
本病虽以局部实证(胸水)为主要表现，但它是因虚而实，局部为实，整体属虚，本虚标实之证。如《素问》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑。其气必虚”。临证时若仅着眼于局部之“实”．而忽视了整体的“虚”，则难免失之偏颇，舍本从末。施师认为，肺癌恶性胸水的形成。主要根于肺、脾、肾三脏亏虚。盖肺主气、通调水道．对水液的输布与排泄起着重要的推动和调节作用。若肺气亏虚。不能推动水液正常运行，水湿势必停聚胸间；脾居中焦，主运化，为水液升降输布之枢纽．凡水液之上腾下达均赖于此，且“脾为生痰之源”。若脾气不足，则运化无权，酿生痰湿，而“痰与饮异名同源耳”；肾为水脏，乃五脏之本，全身水液的输布主要依赖阳气的温煦和推动。若肾阳不足，气化失司，则使水液代谢紊乱，水停为饮，聚于胸问，而成此症。基于此。施师在论治肺癌恶性胸水时，常着眼于“虚”。用黄芪、党参、山药、生白术、茯苓、薏苡仁、天门冬、麦门冬、沙参、山茱萸、淫羊藿、补骨脂、熟地等补虚培元，调整脏腑，使水液代谢功能恢复正常。从而达到扶正消饮的目的。
②祛邪抗癌以治因
肺癌恶性胸水的形成除了相关脏器的亏虚外，痰浊瘀毒结于胸胁，阻塞经隧．水液外渗胸中腔隙为其主要成因。而邪毒不除，叉伤正气，加重病情。故在治疗中强调祛除邪毒的重要性常用石见穿、石打穿、石上柏、七叶一枝花、半边莲、鱼腥草、莪术、山慈菇、冰球子、瓜蒌、天南星、半夏、猫人参、葶苈子、龙葵等清热解毒、化痰祛瘀、利尿消水，使邪毒去、癌毒清、病因除、隧道通、水液输布恢复常态，胸水吸收或减少．且又有邪去正安之妙。
③“温药和之”以蠲饮
施师认为痰浊瘀毒水饮皆属阴邪，非温药不能祛散，而脏气虚损非温药不能调补，故治疗肺癌恶性胸水当遵循“温药和之”的原则．如《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。故临床遣方用药时多伍以肉桂、桂枝、附子等温化散结、化气利水蠲饮。但痰浊瘀毒胶结日久常可化热．而形成寒热虚实错杂之证。其治当寒温并用，不可拘泥于仲景之说而纯用温药，应法古而不泥古，从而提高疗效。
④调肝行气畅气机
肺癌恶性胸水的形成皆知与肺、脾、肾关系密切，但与肝的关系常常被忽略仲景云：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”．指的就是悬饮与肝的关系，而肺癌患者叉往往伴有情志不舒．因此气机郁滞也是肺癌恶性胸水的重要病理机制之一肝主疏泄，调畅气机，气行则水行，如《证治准绳》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”在临证时应注意调肝行气之法．常用八月札、郁金、绿萼梅、枳壳行气消水⑤调理脾胃顾后天《慎斋遗书》云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。⋯‘病证多端，颠倒难名．必从脾胃调理，乃岐黄之正法也”。脾与胃相表里．是气血生化之源，为“后天之本”，气机升降之枢纽。维持生命的一切物质。都要依靠脾胃对营养物质的受纳、消化、吸收、运化来供给。故《养老奉亲书》日：“脾胃者，五脏之宗也”。同时病者所服药物亦要靠脾胃受纳、消化、吸收才能发挥作用。所以在治疗肺癌恶性胸水时十分重视脾胃．除了补益脾胃外，还常加鸡内金、谷芽、麦芽、莱菔子、山楂、陈皮等助脾胃运化，以消药食。
⑥标本缓急分治之
肺癌恶性胸水属本虚标实之证。在治疗过程中要注意遵循“急则治标。缓则治本”的原则。当胸水量大，压迫症状明显，影响心肺功能，病势急迫，危及生命，以局部标实证为主要矛盾。当救急为要。可采用胸腔穿刺放液术。也可根据病人体质．酌情选用十枣汤、控涎丹等峻剂泄水，减轻因胸水所致的各种压迫症状，缓解病情，切不可囿于门户之见而使病人失去救治机会。待标实之证有所控制，则可根据辨证论治原则，从本论治或标本兼治。切记救急之法不可妄用。以免病去人亡。
卫某，男，68岁，2003年2月18日就诊。主诉：咳嗽咯痰1年余，气急1周。现病史：咳嗽、发热，于当地医院拍胸片发现右侧胸水，抽胸水呈淡黄色．量约300mL，未见癌细胞，当时予以抗痨治疗1个月后．症状未见好转。于2002年6月至上海某医院就诊．胸部CT示：右侧胸水。未见明显占位。10月进一步住院检查，抽胸水两次．胸水中找到腺癌细胞，TBB未发现异常．该院于10月和l1月分别予以健择+DDP化疗2个疗程。化疗结束后，症状有所缓解，由于患者不能耐受而拒绝再次化疗。1周前无明显诱因出现气急．胸部CT示：右侧胸水较前增加。
刻下：咳嗽、咯痰，痰少而黏，气急，活动后加重，口干，神疲乏力，胃纳尚可，大便量少，小便调畅，夜眠欠佳；查体形体瘦小，舌质偏红，苔薄，体胖齿印脉细软。辨证：气阴两虚，热毒内结。治法：益气养阴，清热解毒。药用：生黄芪30g，生白术lOg，北沙参18g，天冬、麦冬各12g，石上柏、石见穿各30g，桑白皮15g，猫人参50g，葶苈子15g，肉桂3g，八月札15g，炙紫菀12g，淫羊藿、菟丝子各15g，鸡内金12g，谷牙、麦芽各30g，红枣5枚。水煎服，早晚分服，服14剂。
二诊：服上药后，气急较前有所缓解，稍咳．口干明显好转，精神转佳，胃纳有增，脉细，苔薄，质红边有齿印：3—6胸部CT示：右侧肺野改变与2002年10月9日CT表现相似，右侧胸水减少，治拟益气养阴，肃肺化痰，清热解毒。上方加用：龙葵30g，炙款冬15g，法半夏9g，马鞭草30g。随访3个月，病情稳定，胸水未见明显增加。
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