专栏文章由市中心医院药学部药师撰写，内容涵盖各种合理用药知识，实用、精彩！敬请关注！
两年前，曲先生曾因胸痛就诊，被诊断为“急性前壁心肌梗死”，施行冠状动脉造影并于右冠状动脉置入一枚支架，术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。
1个月前曲先生再次突发胸痛，检查发现冠状动脉又有血栓形成，再行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
为查找再次心梗的原因，医生为曲先生进行了血栓弹力图（AA途径及ADP途径）检查。结果发现曲先生AA抑制率为100%，ADP抑制率仅为8.6%，说明曲先生一直服用的氯吡格雷并没有起到应有的抑制血小板的作用，这有可能是曲先生再次心梗的原因。
那血栓弹力图到底是什么检查？它如何能评价抗血小板药物的疗效呢？
01
血栓弹力图（TEG）
血栓弹力图（TEG）是由血栓弹力图仪描记的凝血动态过程曲线，记录凝血发生发展的全过程，能反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝块的坚固性，弹力度）。常见的血液试验包括凝血酶原时间（PT，INR）和部分促凝血酶原激酶时间（APTT），只能检测血浆中凝血因子活性，反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物。TEG则是一种通过体外模拟人体的内环境并激活凝血系统，整体分析凝血和纤溶全过程的新一代凝血检测方法。TEG的主要参数包括反映凝血功能的R时间、K时间、α角度、MA，以及反映纤溶功能的LY30和EPL（图1和表1）。
图1 TEG主要参数示意图
02
TEG血小板图检测
根据不同的临床目的，TEG分为3个不同的检测类型：普通检测、肝素酶对比检测和血小板图检测。TEG的种类与临床意义见表2。
TEG血小板图是评估抗血小板药物治疗疗效的一个重要的监测指标。TEG血小板图旨在确定基于花生四烯酸（AA）或二磷酸腺苷（ADP）的药理学途径的药物对血小板功能的抑制程度。阿司匹林通过AA途径抑制血小板功能，而氯吡格雷、替格瑞洛等则通过ADP途径抑制血小板功能。因此，该测试可用于确定患者因药物治疗而抗凝的程度。
在测定抗血小板药物疗效时，患者需要连续服用抗血小板药物7日后再检测，中间不得停药。需要抽取患者两管血来进行检测，一管置于枸橼酸抗凝管中（蓝帽），一管置于肝素抗凝管中（绿帽）。
TEG血小板图模式图及工作原理如图2。基线以高岭土为激活剂，用普通杯检测基础状态下血小板功能，其最大振幅MACK，即全部纤维蛋白原和血小板的活化所产生的血凝块最大强度。红色曲线描记的是利用A杯检测患者纤维蛋白的功能，A杯的激活剂为巴曲酶及活化凝血因子XIII，在肝素抗凝的环境中此过程不激活凝血酶，理论上血小板未被激活；巴曲酶只能激活纤维蛋白原，让纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在凝血因子XIII的作用下纤维蛋白单体交联成网状结构，因此MAA只反映纤维蛋白原活化产生的血凝块最大强度，排除凝血酶和血小板的影响。绿色曲线代表服用抗血小板药物后剩余的血小板和纤维蛋白功能，AA途径的血小板图使用的是AA杯检测，AA杯是在A杯激活剂的基础上加入激活剂AA，血栓素 A2（TXA2）膜受体通道被激活而使血小板聚集，由于阿司匹林等药物在一定程度上抑制TXA2膜受体通道，在服用该药物患者的标本中加入激活剂AA只能激活未被抑制的血小板，所以此时测定的血凝块强度只反映未被药物抑制的血小板与纤维蛋白原的强度，不受凝血酶的影响。MAAA与MAA相减得到未被该类药物抑制的血小板单独的强度，ADP杯同理。血小板图主要参数见表3。
图2TEG血小板图模式图及工作原理。基线（黑色）：还原未服药前血小板、纤维蛋白凝块强度。药物作用（绿色）：使用抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷、替格瑞洛等）后剩余的血小板、纤维蛋白凝块强度。纤维蛋白（红色）：纤维蛋白功能。MACK代表全部纤维蛋白原和血小板的活化所产生的血凝块最大强度，MAA代表纤维蛋白原活化产生的血凝块最大强度，MAAA/ADP代表服用抗血小板药物后，未被药物抑制的血小板与纤维蛋白原活化所产生的血凝块最大强度。
03
TEG血小板图评估抗血小板药物的疗效
文首提到的曲先生，在医生指导下做了血栓弹力图（AA途径及ADP途径）检测来评估其服用的阿司匹林和氯吡格雷是否达到了理想的血小板抑制效果。曲先生最终拿到了四张报告单（图3），那这四份报告单该如何解读呢？
图3 血栓弹力图血小板图（AA途径及ADP途径）报告单。A为普通杯TEG，B为A杯TEG，C为ADP杯血小板图，D为AA杯血小板图。
每张报告单都分为三部分：参数数值部分、图形部分和结论部分，其中最重要的部分为图形部分。首先我们以图3C中的图形部分为例，来解读图形部分。如图4所示，图形框外部左上角列出了ADP途径药物血小板抑制率（%Inhibition）为8.6%，参考表3，ADP%<30%，说明患者服用的氯吡格雷反应性低，不能很好的抑制血小板活性，需要增加药量或者换用其他药物。对比图2模式图，可知图4中蓝色曲线CK代表未服药前血小板功能，绿色曲线A代表纤维蛋白功能，红色曲线ADP代表曲先生服用氯吡格雷后，剩余血小板功能。曲线下方列举了不同曲线重要参数的数值。MACK=75mm，大于70mm，说明患者血小板聚集功能高。另外曲先生再次进行了PCI手术，还要关注报告上的MAADP指标，该值为73.4mm，大于47mm，提示患者PCI术后再次血栓风险高，需要更换增加药量或者将氯吡格雷换成其他药物。
将ADP途径及AA途径血小板图中得到的信息汇总，即为结论部分，见图5。这个结论只是一个描述性的结论，需结合临床分析。
TEG血小板图能够快速且相对准确的给出抑制血小板的程度，为调整给药量提供一个十分有效的参考指标，但是，血小板图对血小板功能检测不具有特异性，且TEG的影响因素较多，因此，在应用血小板抑制率结果时需要其他项目综合起来判断，而不要盲目的用一个指标去判断整个过程。
供稿： 临床药学科 杨立莉
编辑：陈圆
审核：宣传科
联系客服
