反复双下肢水肿5年
诊断现场
患者唐某，男，86岁，于2017年5月12日就诊。
患者既往有2型糖尿病病史8年，无糖尿病肾病。患者5年前无明显诱因出现双下肢水肿，按之凹陷不易恢复，皮肤绷急光亮，无颜面部水肿。患者数次至外院就诊，诊断为“肝硬化、低蛋白血症”，予补充蛋白、利尿等处理后，水肿均能消退。患者上述症状反复发作。
1月前，患者无明显诱因再次出现双下肢水肿，外院予加强利尿、补充蛋白等处理后症状未缓解。后求诊于中医，予温阳利水类方剂治疗后，水肿仍未缓解。入住我科后先予真武汤，治疗效果不佳。
症见：双下肢（膝、胫、足跗）水肿，按之较硬，晨起为重，局部肤温较高，有瘀斑，无颜面部水肿。平素怕冷明显，口干口苦，不欲饮水，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无气短，无腹胀腹痛，纳眠尚可，小便色黄，量少，尿后余沥不尽，无尿急、尿痛，大便黏腻不爽。舌红，苔黄腻，有裂纹，脉沉弦滑。
问
患者年老，平素怕冷明显，疾病之本当为脾肾阳虚，予真武汤等温阳利水剂治疗应无不妥，为何不见效？
李赛美教授
通过学习《伤寒论》，我们可以知道治疗水肿可以有很多切入点，除了我们中医内科学传统意义上的肺、脾、肾三脏，《伤寒论》中还从肝、三焦、少阳胆、太阳膀胱论治水肿。真武汤主要从少阴肾入手，功在温阳利水，是临床上治疗阳虚水泛型水肿的常用方剂。但其实从本案患者水肿的特点来看，它不是单纯肾阳虚的水肿，这里面有一个辨局部和辨整体的问题。患者虽然病久，年岁较长，平素畏寒，但患者水肿处按之较硬，而并非脾肾阳虚水肿按之如泥，且肿处皮肤色红、发热，加上患者舌红、苔黄腻、脉沉弦滑，可知患者是湿热造成的实肿，而非真武汤脾肾阳虚造成的虚肿。
当然这里面还有一个问题：患者到底是阳水还是阴水？患者腰部以下水肿，《金匮要略》里面讲到“腰以下水肿为阴水，腰以上为阳水”，按这种讲法当属阴水。但《伤寒论》 中395条有云“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。两者似乎有些矛盾，关于这一点钱天来有云：“大病后，若气虚则头面浮肿；脾虚则胸腹胀满。此因大病之后，下焦之气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻。水性下流，故但从腰以下水气壅积，膝胫足跗皆肿重也。以未犯中上二焦，中气未虚，为有余之邪，脉必沉数有力。故但用排决之法，牡蛎泽泻散主之。”因而我们结合患者舌苔脉象和水肿特点来看，患者水肿应为阳水实肿。
牡蛎泽泻散原文仅说明大病瘥后，腰以下有水气，故须以方测证探讨其证候虚实。从药物组成来看，牡蛎泽泻散多为攻伐之品，以方测证，则所治之水气为实肿。
总之患者为湿热实肿，所以这种情况下用温阳利水之真武并不合适，治当清热利湿，泄水逐饮。当然鉴于该患者复杂情况，这里我给两个处方：处方一用牡蛎泽泻散合柴胡桂枝干姜汤加减，处方二用四逆散合理中汤加减，两方交替服用。同时拟一个食疗方，嘱患者多食用泥鳅或者鲫鱼豆腐汤。
处方一：
生牡蛎20g（先煎），泽泻30g，海藻10g，葶苈子15g，商陆6g，天花粉15g，炙甘草6g，柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，黄芪30g，防己10g。7剂，水煎服。
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处方二：
柴胡10g，枳壳10g，赤芍20g，炙甘草6g，党参30g，茯苓20g，白术15g，薏苡仁30g，鳖甲20g，当归15g，干姜10g，仙灵脾15g，玉米须30g。5剂，水煎服。
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2017年5月26日二诊：
患者双下肢凹陷性水肿较前明显消退，大便偏黏，小便量较前增多。舌淡胖嫩，苔薄黄，脉沉弦。方一守原方基础上加大商陆量至10g，黄芪加量至45g。处方二：守原方不变。
2017年6月25号三诊：患者双下肢水肿基本消退，皮肤瘀斑颜色变浅，夜间稍感口干，喜温饮，二便正常。守上述两方不变。
后记：患者服用上述中药共30剂后，水肿完全消退，电话随访，近三月未再发。
问
一诊中为何两方交替服用？
李赛美教授
这同我刚刚讲到的局部辨证和整体辨证有关系，我们刚刚分析了患者为实肿，而非虚肿。但患者有没有虚寒之象？答案是有的！患者年老体弱，病程日久，本就应是偏虚寒为主，之前医家也恰恰看到这一点，因而给患者用了真武汤。只不过患者局部湿热水肿明显，单用温补效果不佳且极易出现热化，我认为患者局部的湿热水肿病并不代表疾病的本质，而是疾病转化及治疗过程中的一个阶段。而牡蛎泽泻散偏于攻伐，易伤阳气，因而需要一个偏补的方和它搭配。
此外我们之前提到过《伤寒论》治水之法的多面性，两个方中我除了牡蛎泽泻散之外，还合了柴胡桂枝干姜汤、四逆散、理中汤。我们逐一来分析。
柴胡桂枝干姜汤本身就是用于少阳太阴兼水饮之方，我们治疗水肿通常会从三阴证去考虑，常常忘了少阳，而少阳是人体枢机，枢机不利，水饮自成。从经络角度来看，少阳除了我们念兹在兹的足少阳胆之外，还有我们经常忽略的手少阳三焦，三焦主决渎，通调水道，因而少阳也是很好的治水切入点，通过调达枢机、调畅气机、通利三焦，从而达到通调水道的作用。
用四逆散是因为患者除了糖尿病还有肝硬化病史，而肝病与瘀血相关，肝掌、蜘蛛痣等均为瘀血的微观表现。肝藏血，因此用四逆散走厥阴，贯穿整个治疗过程，因为考虑到患者有肝病，与瘀血相关，且病久入络，因此活血化瘀在疾病治疗中亦很重要，所以处方二中的四逆散易白芍为赤芍，化瘀力更强。方中还用了鳖甲取其软坚散结之效。
理中汤则多从太阴脾论治，脾主运化，脾阳不足运化无力，生成水湿痰饮之邪。脾为生痰之源嘛！此外患者还有低蛋白血症，蛋白从中医来看就属于我们所说的水谷精微，因而蛋白低主要还是要靠补脾来提高。何况患者有肝病病史，西医的肝大体和中医的肝相合，只不过中医的“肝”包含的功能和意义更为广泛，张师在《金匮要略》里讲过“见肝之病，当知肝传脾，当先实脾”。所以要用理中汤达到健脾祛湿的效果。
两方合用通常有两种情况：一种就是患者需要攻补兼施、寒热同调；一种就是患者病情比较复杂，涉及脏腑较多，这时候就可以分两步走，就是两方隔天交替服用，或者分时间段服用，比如一方服用5天，再服用二方5天。这个患者恰好同时符合这两点：一方面患者整体虚寒和局部湿热水肿相结合，一方面患者水肿涉及多个脏腑，所以我在这个患者身上两方交替使用。
问
牡蛎泽泻散在临床上运用较少，老师何以想到运用此方？
李赛美教授
牡蛎泽泻散在临床上的确运用比较少，因为此方偏于攻伐，里面还有几味毒性较大的中药，很多医者不敢使用。
我第一次用是在广中医一附院的内分泌科病房，当时那个患者也是双下肢水肿很严重，且一直使用利尿剂无效。患者住院前水肿治疗了2年还是无效，住院后基本上把治疗水肿的方子都试过了，但效果都比较差。我当时去看患者，发现这个患者的水肿的特点就是水肿处皮肤按之较硬，很绷紧的感觉，我就想到这是实证水肿的表现，当时我们也没办法了，就死马当活马医，尝试使用了牡蛎泽泻散，患者服用此方后，水肿很快就消退，让我印象非常深刻。所以这一次使用这个方子，并非是凭空想到的，而是看到本案患者的症状，联想起之前的案例有感而用的。
这里面我想说的是方中尽管有几味毒性较大的药，但使用得当还是可以发挥很好的作用。我们这里特别用了商陆，商陆苦寒，入肺、脾、肾经，通便行水，有大毒，因此从安全角度来考虑，我们刚开始使用商陆非常谨慎，只使用6g。《伤寒论》里张师使用散剂，白饮和服方寸匕，剂量也是很小的，但换算过来商陆的量应该为10g。我们教研室彭万年教授曾经和我说过，商陆用10g在临床上是没有问题的。因此我们一开始因经验不足使用的剂量较小，发现治疗有效且没有出现什么副作用后才加量使用。并且在加大商陆量的同时，我也加大了黄芪的用量，达到攻补兼施的目的，攻下而不至于伤正气，有固本之意。
还有一个药是蜀漆，因为医院没有这个药，方子里便没有使用。之前我一度以为蜀漆这个药临床上已经不用了，但是后来去新加坡参加经方班会议，姚梅龄教授和我说蜀漆在四川有，他使用过，消肿效果很好，而且没有什么毒性。再回顾一下《伤寒论》，张仲景就有很多使用蜀漆的地方，比如龙骨牡蛎救逆汤。因此我想蜀漆这个药也应该是可以在临床上大胆使用的。
问
一方方义如何理解？
李赛美教授
《本经疏证》曰：“下病者上取，上病者下取，牡蛎泽泻散治腰以下水气不行，必先使葶苈子、商陆从肺及肾开其来源之壅，而后牡蛎、海藻之软坚，蜀漆、泽泻之开泄，方能得力。用栝楼根者，恐行水之气过驶，有伤上焦之阴，仍使之从脾吸阴，还归于上。” 陈蔚说：“牡蛎、海藻生于水，故能行水，亦咸以软坚义也。葶苈子利肺气，而导水之源，商陆攻水积，而疏水之流，泽泻一茎而上，栝楼生而蔓延，二物皆引水液而上升，可生而后降也。蜀漆乃常山之苗，自内而出外，自阴而出阳，所以引诸药而达于病所。”
方中葶苈子辛、苦、大寒，泻肺降气，利水消肿。《本草经疏》：葶苈，为手太阴经正药，故仲景泻肺汤用之，入手阳明、足太阳经。肺属金，主皮毛，膀胱主水，藏津液，肺气壅塞则膀胱与焉，譬之上窍闭则下窍不通，为积聚，下窍不通，则水湿泛溢为喘满、为肿胀，种种之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉阴能下行逐水。咸味涌泄，牡蛎、海藻之咸以泄水气。《本草经》谓海藻能下“十二经水肿”。《本草纲目》：牡蛎，化痰软坚，清热除湿。患者有肝硬化病史，牡蛎海藻二者合用，既可软坚散结，又可除湿利水，还能活血化瘀。
处方一中还含有柴胡桂枝干姜汤，其为治疗少阳枢机不利，水饮内结的病证。患者有小便不利，口渴而不呕，因此可合用柴胡桂枝干姜汤治疗疾病进程中水饮与邪热郁结于里的情况。此外，柴胡桂枝干姜汤有天花粉，该药甘寒生津，以滋水之源，使水肿去而津不伤，防止过用逐水之剂伤阴。
问
伤寒论中牡蛎泽泻散条文后写到“小便利，止后服”。为何二诊小便已经通了，后面还加量服用了20剂？
李赛美教授
《伤寒论》里牡蛎泽泻散是做成散剂的，散者散也，有散水气的意思，此方用散不宜用汤，以商陆水煮即能致毒。因其性甚烈，不可多服，故曰“小便利，止后服”。现在临床中大多使用汤剂，患者也便于接受。我们这里虽使用了汤剂，但前期商陆用量很少，待患者没有副作用后才开始加量到方子原本的剂量。何况我们也并非单纯攻下，还有第二方扶正。此外患者二诊的时候，小便虽然利了，但肿仍未消，所以我认为小便利是饮邪祛除的正常临床反应。因此患者一直坚持服用完30剂，水肿也消得比较理想，而且也没发现什么不良反应。这也可以作为一种经验告诉其他医者，虽然张师在《伤寒论》里面讲“小便利，止后服”，但在实际应用过程中，需要根据每个患者的不同情况来分析使用，牡蛎泽泻散并非想象中那么可怕。当然这里面我们要及时和患者及家属做好沟通，这位患者能够取得这么好的疗效，也和家属的配合和悉心调护分不开。
责 编 | 李奕诗、袁颢瑜
审 核 | 李赛美、曾纪斌
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