心肌梗死后心室重构的治疗
□张金盈  王蕴哲

心室重构是心力衰竭的重要病理基础

在全球范围的死亡原因中，心血管疾病居前三位，心力衰竭是冠心病等多种心血管疾病的终末期表现。心室重构是心力衰竭的重要病理基础，是影响心力衰竭发病率和死亡率的决定性因素。在我国，心肌梗死后心室重构的发生发展是导致心力衰竭的主要原因。因此，预防与治疗心肌梗死后心室重构，是预防心力衰竭、降低心力衰竭发病率和死亡率的重要环节。
    随着更多患者在心肌梗死后生存时间越来越长，心肌梗死后心力衰竭的发病率和患病率持续上升。这些患者心力衰竭的发展是基于心室重构的复杂性、渐进性，包括多种分子、信号通路和细胞共同参与的过程。心室重构包括梗死区室壁心肌变薄、拉长和非梗死区室壁心肌的反应性肥厚、伸长，进而导致左心室进行性扩张和变形，伴心功能降低的过程；在临床上，与发生左心室扩张、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死早期心脏破裂、室壁瘤形成等严重并发症有关，是影响心肌梗死后心室重构近期、远期预后的主要原因。因此，目前防治心肌梗死后心室重构，包括预防不良的重构和促进重构转复，最终旨在改善心肌梗死后心室重构患者的预后。

心室重构的发病机制

   一、早期细胞改变
    心室重构的发生从急性心肌梗死时即开始，急性心肌梗死发生后导致心脏细胞损伤和死亡，同时可在梗死和非梗死区域产生一系列改变，早期变化可以在急性心肌梗死后的数小时到数天内看到。心肌坏死导致炎症细胞的大量出现，包括巨噬细胞和其他炎症细胞。这些炎症细胞的大量出现，造成胶原蛋白骨架的破坏，导致心肌在梗死区域变薄和扩张。在此期间，心肌梗死区域的成纤维细胞开始沉积新的胶原蛋白，在梗死后促进疤痕形成。
    二、晚期细胞改变
    心肌梗死后晚期（数周至数月，或更长时间）重构，往往发生在大面积心肌梗死患者身上，主要表现为梗死区疤痕形成，梗死扩展不再继续。由于非梗死心肌的负荷增加，肌细胞经历偏心肥大，进一步导致左心室腔扩张，最终导致心力衰竭。
    三、细胞外基质改变
    细胞外基质包围心脏细胞，是负责形成和维持心脏形状的支架。
    在细胞外基质中，除了胶原蛋白、基质金属蛋白酶和细胞表面黏附分子外，细胞（心肌细胞、成纤维细胞等）之间保持复杂的相互作用。细胞外基质通过基质金属蛋白酶及其抑制剂之间的动态平衡，在逆转心脏重塑过程中发挥作用。
    在心肌梗死的动物模型中，冠状动脉结扎后，胶原酶和基质金属蛋白酶水平在第二天急剧上升。在同一研究中，心肌梗死后基质金属蛋白酶抑制剂的表达也急剧上升。与对照组相比，在心肌梗死后患者的小型试验中也看到了类似的结果。
    基质金属蛋白酶及其抑制剂的调节，通过无数的转录因子和酶转录水平进行。这些途径的调节可能受RAAS系统（肾素血管紧张素醛固酮系统）的激活影响。因此，心室重构是细胞变化和神经体液控制下细胞外基质转化之间的复杂相互作用的结果。

心室重构的治疗

   近年来，治疗干预措施很多，主要目标是减少心肌梗死的面积，最终改善心肌梗死后心室重构患者的临床预后。治疗干预包括再灌注治疗、药物治疗以及新的医疗器械手段。
    一、再灌注治疗
  再灌注治疗包括溶栓和急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），尽快使梗死的相关冠状动脉再通和心肌再灌注是防止左心室重构最有效的方法。早期血管化已被证明能改善心肌梗死患者的预后。早期血管化也有利于减少梗死面积和减轻渐进性左心室功能障碍。研究表明，早期干预与溶栓治疗降低了左心室室壁运动异常的程度。及时再灌注治疗可以挽救缺血的心肌，缩小梗死面积，阻抑梗死扩展，以及防止左心室扩大和重构。
    二、药物治疗
    血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）正如前面所强调的，RAAS系统特别是血管紧张素，可以促进不良心室重构的发生和进展。血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂在心肌梗死后人群中表现出显著的生存效益。早期试验表明，在心肌梗死早期启动的ACEI治疗与死亡率的降低相关，并且在心肌梗死后12个月持续有效，这可能与这些药物对心室重构产生影响有关。初步研究发现，与未接受治疗的患者相比，急性心肌梗死后卡托普利治疗组可降低LVEDV（左心室舒张末期容积）并且提高运动能力。关于超声心动图的研究结果显示，与未接受治疗的患者相比，卡托普利组中的左心室舒张末内径（LVED）和左心室收缩末内径（LVES）显著降低。
    受体阻滞剂
    应用受体阻滞剂能降低心肌耗氧量、缩小梗死面积并防止或逆转心肌梗死的左室重构，从而改善心肌梗死患者的预后。研究表明，与未接受治疗的对照组相比，美托洛尔治疗组可以显著改善心肌梗死患者长期心肌收缩力，减轻左心室重构并且联合应用ACEI后效果优于单纯ACEI治疗组。
    醛固酮受体拮抗剂
    盐皮质激素是调节细胞外基质的重要因素。EPHESUS研究（依普利酮对急性心肌梗死后心力衰竭患者的疗效和生存率研究）表明，在心肌梗死后患者中，早期应用依普利酮（3天~7天）与晚期应用（8天~14天）相比，可以通过抗心室重构作用对心血管结局产生更好的疗效。
    三、心脏再同步治疗
    对于伴有心室失同步化的心力衰竭患者，心脏再同步化治疗（CRT）可以逆转心室重构，改善患者的心脏功能，提高运动耐量及生活质量，降低心力衰竭患者住院率和死亡率。研究结果显示，CRT与LVESV（左心室收缩末期容积）指数的显著改善有关。
    然而，对于CRT治疗的反应，不同的个体差异较大。部分接受CRT的患者，术后心脏结构、功能以及临床症状改善显著，改善程度可以接近甚至达到正常标准，这类患者称为CRT高应答者；另外，有一部分（20%~30％）患者对CRT治疗没有明显改善，可称之为CRT无应答者。
    总体而言，CRT已被证明是逆转心室重构的有力工具。
    总之，心肌梗死后心室重构涉及细胞组分、信号分子、细胞外基质和神经激素调节之间的复杂的病理生理学相互作用。防治心肌梗死后心室重构，仍需要大量研究，为更好地防治心室重构提供新的思路和方向。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）